La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) ou dégénérescence maculaire sénile est une maladie de la rétine provoquée par une dégénérescence progressive de la macula, partie centrale de la rétine, qui peut apparaître à partir de l'âge de Modèle:Unité, et plus fréquemment à partir de Modèle:Unité, provoquant un affaiblissement important des capacités visuelles, sans toutefois les anéantir. C'est la première cause de malvoyance après Modèle:Unité dans les pays développés<ref name=Leveziel2010/>. Bien que certaines dystrophies affectent les personnes plus jeunes, on maintient le terme DMLA.
Les causes précises de cette maladie restent inconnues ; la maladie est probablement polygénique et multifactorielle, avec des facteurs génétiques de susceptibilité (« prédisposants ») et d'autres facteurs, au contraire, « protecteurs »<ref name=Leveziel2010/>.
La rétine est un réseau de récepteurs visuels et de nerfs. Il se trouve sur la choroïde, un réseau de vaisseaux sanguins alimentant la rétine avec le sang.
Dans la forme (non exsudative) sèche, des débris cellulaires appelés drusen s'accumulent entre la rétine et la choroïde, ce qui peut amener la rétine à se détacher.
Dans la forme (exsudative) humide, plus grave, les vaisseaux sanguins se développent à partir de la choroïde et ce, derrière la rétine. Cela peut aussi amener la rétine à se détacher.
Cela peut être traité avec la coagulation au laser ou avec des médicaments qui stoppent le processus et parfois même qui inversent la croissance des vaisseaux sanguins.
Cependant, aucun remède traitant la maladie jusqu'au bout n'a été trouvé. Les traitements existants permettent seulement de ralentir son évolution.
Le drusen est un dépôt rétinien en amas de petites tailles et visualisé sous forme de taches jaunâtres au fond d'œil. Il fait partie du processus normal du vieillissement oculaire. Chez les patients ayant une DMLA, les drusens sont notablement plus abondants avec un phénomène inflammatoire conduisant à une destruction plus large de la rétine. Cette dernière stimulerait la sécrétion d'une protéine, le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire, induisant la croissance de vaisseaux capillaires fragiles (néovascularisation). Ces derniers sont responsables, à leur tour, de microhémorragies, d'exsudation de liquides pouvant conduire à une fibrose<ref name="nejm2008"> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Jager RD, Mieler WF, Miller JW, Age-related macular degeneration, N Eng J Med, 2008;358:2606-2617</ref>.
Historique
Elle aurait selon Mortelmans<ref>Mortelmans, L. (1950). Dégénérescence Maculaire Familiale. Ophthalmologica, 120(3), 157-167. extrait (Modèle:1re)</ref> été décrite pour la première fois en 1874 par Modèle:Lien<ref>Stargardt, K. (1909). Über familiäre, progressive Degeneration in der Maculagegend des Auges. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, 71(3), 534-550 (Extrait : première page, en allemand)</ref>.
On s'interroge longtemps sur la part d'hérédité de la maladie (ex : Modèle:Lien publie en 1935 des observations d'hérédodégénérescences maculaires séniles et des études continuent à s'intéresser à cette question en 2010<ref name=Leveziel2010>Leveziel, N., Puche, N., Zerbib, J., Benlian, P., Coscas, G., Soubrane, G., & Souied, E. (2010). Génétique de la dégénérescence maculaire liée à l'âge. MS. Médecine sciences, 26(5), 509-515 (résumé).</ref>).
Et plus récemment alors que la maladie devient plus fréquente avec le nombre croissant de personnes âgées, de très nombreuses études ont porté sur cette affection.
Des études pangénomiques ont montré qu'il existe dans le génome au moins deux régions distinctes associées à la DMLA localisées respectivement en 1q25-31 et 10q26 ; avec Modèle:Citation<ref name=Leveziel2010/> et Modèle:Citation<ref name=Leveziel2010/>. Ces génotypes semblent associés des phénotypes particuliers notamment concernant les formes de néovascularisation dans la maladie<ref name=Leveziel2010/>.
En août 2013, la DMLA, toutes formes confondues, concerne environ 8 % de la population française. Sa fréquence augmente avec l’âge. La répartition de la population atteinte de DMLA par tranche d’âge est la suivante :
25 à 30 % de la population âgée de plus de Modèle:Unité.
En France, parmi les Modèle:Unité de personnes âgées de plus de Modèle:Unité, on peut estimer en 2013 à plus de Modèle:Unité l’ensemble des personnes présentant des signes, même mineurs, de DMLA. La population française de plus de 65 ans atteindra 12 millions en 2020. Le nombre de personnes atteintes de DMLA, même dans les
formes mineures, pourrait donc augmenter de 50 %, pour atteindre 2,250 millions en 2030<ref>Fréquence de la DMLA, CHNO des Quinze-Vingts</ref>.
Il existe plusieurs facteurs de risque liés à la dégénérescence maculaire liée à l'âge :
l'âge ; le risque augmente de manière significative à partir de Modèle:Unité ;
le tabagisme<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Klein R, Peto T, Bird A, VanNewkirk MR, « Modèle:Lang » Am J Ophthalmol. 2004;137:486-495</ref> ;
les antécédents familiaux ; si frère ou sœur atteint, le risque est multiplié par 4. 20 % des cas seraient familiaux. Plusieurs mutations sont corrélées avec un risque accru de développer la maladie. Les principales se situent sur les gènes CFH, LOC387715<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Swaroop A, Branham KEH, Chen W, Abecasis G, « Modèle:Lang » Hum Mol Genet. 2007;16:R174-R182</ref>. Une mutation sur le gène codant la protéine C3 du complément<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Yates JR, Sepp T, Matharu BK Modèle:Et al.« Modèle:Lang » N Eng J Med. 2007;357:553-561</ref> semble, par ailleurs, entraîner une progression plus rapide de la maladie<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Seddon JM, Francis PJ, George S, Schultz DW, Rosner B, Klein ML. « Modèle:Lang » JAMA. 2007;297:1793-1800</ref>. D'autres mutations ont été décrites, avec une influence probablement moindre, comme celle sur le gène codant l'apolipoprotéine E<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Thakkinstian A, Bowe S, McEvoy M, Smith W, Attia J, « Modèle:Lang » Am J Epidemiol. 2006;67: 813-822</ref>, pour celui de la fraction C2 du complément<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Gold B, Merriam JE, Zernant J Modèle:Et al.« Modèle:Lang » Nat Genet. 2006;38:458-462</ref> ou sur le SERPING1, codant également une enzyme régulatrice du complément<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Ennis S, Jomary C, Mullins R Modèle:Et al.« Modèle:Lang » Modèle:Lang 2008;72:1828-1834</ref> ;
Le fond d'œil, observé à l'aide d'un ophtalmoscope, montre des modifications de la macula : drusen (sous forme de petites taches), foyers d'hypo ou d'hyperpigmentations…
L'angiographie à la fluorescéine met en évidence les néovaisseaux (NV), ou ses conséquences (DSR, hémorragie) et les caractérise (occultes ou visibles).
les néovaisseaux « visibles » sont ceux mis en évidence par l'angiographie à la fluorescéine :
les néovaisseaux « occultes » sont mal mis en évidence par cet examen, mais bien identifiés par l'Modèle:Quoi<ref>Modèle:Lien web</ref> ainsi que les formes mixtes.
L'OCT-Angiographie est la dernière technologie développée afin de mettre en évidence les vaisseaux sans injection de fluorescéine<ref>Modèle:Article</ref>.
Il existe deux formes : la forme atrophique et la forme exsudative. Elles peuvent toutes deux coexister sur le même œil.
Forme atrophique « sèche »
La forme atrophique (ou « sèche ») correspond à une atrophie de la macula. Il n'existe que des traitements préventifs. Cette forme représente 80 % des DMLA<ref name="U-Rouen">Université de Rouen - Ce qu'il faut savoir : la DMLA</ref>, et l'évolution vers la dégradation de la vision est, en règle générale, lente. L'atrophie rétinienne épargne longtemps le centre de la macula. Des néovaisseaux choroïdiens peuvent apparaître au cours de l'évolution. L'affection est souvent bilatérale.
Forme néovasculaire « humide »
Elle représente 20 % des DMLA<ref name="U-Rouen"/>.
La forme néovasculaire (exsudative ou « humide ») correspond à l'apparition de néovaisseaux choroïdiens (NVC). Ces derniers sont soit sous-épithéliaux (donc se développant sous l'épithélium pigmentaire) et donc dits « occultes », soit sus-épithéliaux et donc dits « visibles ». Un certain nombre de formes atrophiques évoluent en forme néovasculaire. L'évolution est plus rapide que dans les formes sèches. De nouveaux traitements anti-angiogéniques (anti-VEGF) peuvent stabiliser voire améliorer la vue.
De petits kystes (KRE) sont fréquemment détectés par l'OCT (tomographie en cohérence optique) dans les DMLA traitées par injections intravitréennes (IVT) d’anti-vascular endothelial growth factor (anti-VEGF)<ref name=Quaranta10>Quaranta-El Maftouhi, M., Wolff, B., & Mauget-Faÿsse, M. (2010). Kystes rétiniens externes dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative: un nouvel aspect de l’OCT. Journal Français d'Ophtalmologie, 33(9), 605-609 (résumé).</ref>, ils sont souvent multiples (deux à sept) et leur taille peut varier de 60 à 600 μm. Ils sont insensibles aux traitements anti-angiogéniques. Modèle:Citation, au niveau de la couche nucléaire externe et Modèle:Citation<ref name=Quaranta10/>. Selon M. Quaranta-El Maftouhi, ces kystes résultent probablement de macrophages activés digérant des lipoprotéines oxydées issues de la dégénérescence rétinienne<ref name=Quaranta10/>. Ces KRE ne doivent pas être confondus avec les œdèmes intrarétiniens ou des décollements séreux rétiniens car tout traitement anti-angiogénique à leur égard serait inutile<ref name=Quaranta10/>.
Soit une hyperpigmentation due à une accumulation de pigments, encore plus rare : Modèle:Référence nécessaire. Cette pigmentation est une réaction secondaire à toute réparation de la jonction choriorétinienne.
Les deux sont visibles en faisant un fond de l’œil ou une angiographie et leur apparition exige une surveillance ophtalmologique accrue.
Évolution
Sans traitement, l'atteinte d'un œil se bilatéralise dans un peu moins d'un cas sur deux en cinq ans et le risque de cécité invalidante atteint un peu plus de 10 % dans le même laps de temps<ref name="nejm2008"/>. Les formes modérées (drusen de petites tailles au fond d'œil) ont cependant un bon pronostic spontané<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Age-Related Eye Diseases Study Group, A simplified severity scale for age-related macular degeneration. AREDS report 18, Arch Ophthalmol, 2005;123:1570-74</ref>.
Traitements
Il n'existe pas de traitement actuellement connu (curatif ou préventif) concernant la DMLA de forme atrophique, mais plusieurs molécules font l'objet de recherche pour les deux formes de la maladie<ref name="coleman2008">Modèle:Cite pmid</ref>,<ref>Cohen, S. Y., & Girmens, J. F. « DMLA: les traitements à venir »Journal français d'ophtalmologie 2011;34(7):498-501.</ref>.
Le traitement préventif (c'est-à-dire avant tout signe de maladie) par supplémentation en anti-oxydants (vitamines, zinc…) s'est révélé être sans efficacité démontrée<ref name="coleman2008"/>.
Une étude de 2021 montre toutefois un effet favorable du « régime méditerranéen » (crudités, légumineuses, poissons gras…) et plus précisément de la lutéine et de la zéaxanthine, des caroténoïdes que l'on trouve dans des fruits ou légumes à chair jaune orangé, comme les tomates, les carottes ou les agrumes, et des légumes verts comme les épinards, choux ou bettes. Ces protéines, non synthétisées par notre organisme, sont en effet très présentes dans la macula où elles participent à la protection de la rétine contre la lumière bleue et le stress oxydant. Selon l'équipe de Bénédicte Merle, une concentration suffisante de caroténoïdes dans le plasma réduirait de 37 % le risque de développer une forme avancée de DMLA. Ce résultat s'applique aux deux formes (atrophique et néovasculaire) de la maladie. Ces observations sont précieuses pour identifier des groupes de population à risque<ref>Consommer une alimentation riche en caroténoïdes diminue les risques de développer une DMLA, INSERM.</ref>.
Traitements ophtalmologiques
La photocoagulation par laser argon<ref>Coscas, G. & Soubrane, G. « Photocoagulation des néovaisseaux sous-rétiniens dans la dégénérescence maculaire sénile par laser à argon. Résultats de l'étude randomisée de 60 cas » Bull Mem Soc Fr Ophtalmol 1983;94:149-54.</ref> ou krypton, la photothérapie dynamique. ou encore la thermothérapie transpupillaire<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Tewari HK, Prakash G, Azad RV, Talwar D, Kai S. « A pilot trial for comparison of photodynamic therapy and transpupillary thermotherapy for the management of classic subfoveal choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration. » Indian J Ophthalmol. 2007 Jul-Aug;55(4):277-81.</ref> ont été totalement abandonnés au profit des injections intravitréennes d'anti-VEGF (ci-dessous).
Traitements médicamenteux
Les patients atteints de DMLA exsudative de type rétrofovéolaire, en l’absence de contre-indications, reçoivent, dès que le diagnostic est posé par l’ophtalmologiste, un traitement par anti-VEGF par voie intravitréenne (injections intraoculaires mensuelles)<ref name="coleman2008"/>,<ref name = "HAS">Modèle:Lien web</ref>. L'utilisation d'anticorps monoclonaux recombinants, ciblés contre le facteur de croissance endothéliale de type A, a été proposée avec une certaine efficacité pour freiner l'évolution de la forme exsudative de la maladie. Ce sont essentiellement le Modèle:Lien, le Modèle:Lien et le bevacizumab. L'obstacle en reste leur coût et leur mode d'administration (injections régulières dans l'œil par voie intravitréenne) <ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Steinbrook R, « The Price of Sight — Ranibizumab, Bevacizumab, and the Treatment of Macular Degeneration »N Engl J Med. 2006;355;14;1409-1412</ref>.
Le bevacizumab tend à être largement utilisé dans certains pays essentiellement en raison de son prix réduit, même s'il existe moins d'études directes prouvant son efficacité<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Rosenfeld PJ, « Intravitreal avastin: the low cost alternative to lucentis? »Am J Ophthalmol. 2006;142:141–143</ref>. Il semble cependant aussi efficace que le ranibizumab dans cette indication, mais le taux de complications est un peu supérieur<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} The CATT Research Group. « Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration »N Engl J Med. 2011;364:1897-1908</ref>. Le bevacizumab et le ranibizumab, beaucoup plus cher, sont fabriqués et commercialisés par le même laboratoire, ce qui serait l'une des raisons expliquant que le premier ne soit guère défendu par son fabricant<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Silver J, « Drugs for macular degeneration, price discrimination, and medicare’s responsibility not to overpay »JAMA 2014</ref>.
Le ranibizumab est plus efficace que la vertéporfine mais au prix d'effets indésirables parfois graves (risques inflammatoires et infectieux locaux, accident vasculaire cérébral), justifiant son utilisation en Modèle:2e, c'est-à-dire après échec d'un premier traitement par vertéporfine<ref>Revue Prescrire, Modèle:N°284, juin 2007</ref>. Les injections du produit, quel qu'il soit, ne peuvent être faites à un rythme inférieur (une fois par mois), ce qui entraîne une efficacité moindre<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} The CATT Research Group, « Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration: two-year results »Ophthalmology 2012;119:1388-1398</ref>.
Il existe plusieurs schémas de prise en charge des injections intra-vitréennes (IVT). Tous commencent par une phase d'induction composée de 3 IVT espacées d'un mois. Puis on distingue le traitement :
extensif (Treat & Extend)<ref>Modèle:Article</ref> visant à espacer au fur et à mesure les injections jusqu'au délai de récidive et à rester en deçà de ce délai ;
attentiste (Pro ReNata)<ref>Modèle:Article</ref> visant à surveiller mensuellement et traiter en cas de récidive de l'œdème.
Il n'existe a ce jour pas de traitement validé pour ralentir l'évolution de la DMLA atrophique.
Rééducation
Modèle:Article détaillé
Lorsque la baisse d’acuité visuelle centrale devient invalidante, la prise en charge de la DMLA (exsudative et atrophique) repose sur la rééducation basse vision et les systèmes optiques.
Après un bilan réalisé par l’ophtalmologiste et l’orthoptiste, la rééducation basse vision, effectuée par l’orthoptiste ou l'ergothérapeute spécialisé en basse-vision, apprend au patient à utiliser la partie extrafovéolaire de la rétine et à tirer le meilleur parti des aides visuelles nécessaires pour recouvrer des activités de lecture et d’écriture.
Le patient est orienté vers un opticien spécialisé en basse vision afin d’obtenir l’aide visuelle adaptée et d’apprendre à bien s’en servir lors de la rééducation.
Le choix de l’aide visuelle et la prescription de l’équipement sont réalisés en coordination avec l’équipe rééducative. L’ergothérapeute peut aider le patient dans les activités de sa vie quotidienne (soins personnels et domestiques, jeux, utilisation du téléphone, etc.)<ref name = "HAS"/>.
Autres voies de recherche
Des progrès sont réalisés en laboratoire ou sur les animaux dans plusieurs directions. Ces recherches sont en cours d'évaluation et pourraient apporter d'ici une ou deux décennies un certain confort chez l'homme :
pose d'implants électroniques dans la rétine ou le cortex cérébral commandés par une microcaméra ;
utilisation de cellules souches pour régénérer le tissu rétinien ;
thérapie génique<ref>Le Monde du 25 février 2012, Supplément Science et techno, article « La cécité bientôt vaincue ? »</ref>.
Une équipe du RIKEN, dirigée par le chercheur Masayo Takahashi, a effectué le Modèle:Date une transplantation de cellules de la rétine sur une patiente de 70 ans atteinte de DMLA, dans la première étude clinique du monde, en utilisant des cellules souches pluripotentes induites (CSPi)<ref>World's 1st IPS Transplant Performed, Care2</ref>. L'intervention a consisté en l'implantation d'un mince film de cellules rétiniennes, développé à partir de cellules adultes de la peau du bras de cette Japonaise<ref>Première transplantation de cellule iPS chez l'homme, BE Japon, numéro 701, 26 septembre 2014, Ambassade de France au Japon / ADIT</ref>.
