Épisiotomie

Fichier:Medio-lateral-episiotomy fr.png

Épisiotomie médio-latérale droite.

L'épisiotomie est un acte chirurgical consistant à inciser le périnée au moment de l'accouchement lors de la phase d'expulsion foetale. Cette incision a idéalement pour but de sectionner le muscle élévateur de l'anus. Elle est classiquement unilatérale et médio-latérale droite en France.

La pratique de l'épisiotomie est un geste prophylactique utilisé depuis le Modèle:S mini- siècleModèle:Vérification siècle et qui reste actuellement assez largement répandu, particulièrement en France, bien que son utilité soit très discutée. Le taux d'épisiotomie en moyenne de 20 % en France en 2016<ref name=":1">Modèle:Lien web</ref>.

Les bénéfices supposés de ce geste sont discutés par la recherche scientifique depuis plusieurs décennies.

Épidémiologie

Les taux d'épisiotomies sont d'environ 13 % au Royaume-Uni et moins de 6 % en Suède<ref>Source pour le Royaume-Uni : {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Ian D. Graham, Guillermo Carroli, Christine Davies, Jennifer Mary Medves, « Episiotomy Rates Around the World: An Update » Birth, Volume 32, Issue 3, Modèle:P. ; et l'étude de Rockner citée ci-dessous pour la Suède, où le taux national en 1999-2000 était de 9,7 %.</ref>. Le taux américain est passé en 15 ans de plus de 60 % à moins de 25 % (données 2004)<ref>Elizabeth A. Frankman, Li Wang, Clareann H. Bunker, Jerry L. Lowder; Episiotomy in the United States: has anything changed?, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2009; 200:573.e1-573.e7.</ref> et continue encore de décroître<ref>Alexander M. Friedman, Cande V. Ananth, Eri Prendergast, Mary E. D’Alton, Jason D. Wright, « Modèle:Langue », Modèle:Langue, 2015; 313:197-199.</ref>. En France celui-ci à fortement baissé, puisque ce geste était réalisé en 1998 chez 71,3 % des primipares et 36,2 % des multipares, en 2010 chez 44,8 % des primipares et 14,4 % des multipares et en 2016 chez 34,9 % des primipares et 9,8 % des multipares<ref name=":1" />.

Bénéfices attendus, réalités cliniques et recommandations

Remise en cause de l'épisiotomie systématique

L'épisiotomie systématique était pratiquée dans le but de prévenir les déchirures graves du périnée et notamment des sphincters externe et interne de l'anus. La recherche montre que non seulement la pratique systématique de l'épisiotomie ne permet pas de réduire les déchirures du Modèle:3e ou Modèle:4e, mais que dans certains cas, le résultat est inverse de celui escompté<ref>Raj K. Bansal, Winona M. Tan, Jeffrey L. Ecker, Judith T. Bishop, Sarah J. Kilpatrick; Is there a benefit to episiotomy at spontaneous vaginal delivery? a natural experiment, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 1996; 175:897-901.</ref>.

Ainsi, ces lésions à risque d'incontinence anale devaient être prévenues par l'épisiotomie. Les études cliniques ont démontré une stabilité des lésions des sphincters, et qu'elle est même associée à une majoration de l'incontinence dans les 3 mois après l'accouchement.

La prévention du prolapsus génital par l'épisiotomie n'est pas démontrée, car aucune étude médicale ne porte sur une période de temps assez longue pour l'attester. Il est mesuré que la force musculaire du périnée est moindre, trois mois après l'accouchement, chez les femmes ayant bénéficié d'une épisiotomie.

Vers une pratique sélective de l'épisiotomie

Une revue de la littérature (incluant 5977 femmes) réalisée en 2017 par la Cochrane a permis de mettre en évidence d'autres résultats d'études<ref name=":0">Modèle:Article</ref> :

• chez les femmes pour lesquelles un accouchement non instrumental est prévu, l'épisiotomie sélective permettrait de diminuer de 30 % le nombre de traumatismes périnéaux graves, comparé à l'épisiotomie systématique.
• l'épisiotomie sélective ne semble pas augmenter la morbidité fœto-maternelle.

Cependant pour évaluer l'intérêt de l'épisiotomie systématique dans les cas d'accouchement instrumentaux prévus, d'autres études apparaissaient nécessaires.

Une des limites principales relevée par les auteurs à cette revue de littérature est l'absence de comparaison de l'épisiotomie sélective à l'absence d'épisiotomie<ref name=":0" />.

Les indications de l'épisiotomie dans les cas particuliers

• Les extractions instrumentales, c'est-à-dire par ventouses ou forceps : la recherche montre qu'il n'y a pas lieu d'effectuer systématiquement une épisiotomie dans ces cas, d'autant plus que le taux de lésions périnéales graves est augmenté s'il y a une épisiotomie lors d'une extraction instrumentale. Les professionnels ajoutent néanmoins que les conditions qui ont mené à décider d'une extraction instrumentale peuvent justifier une épisiotomie dans ce cas.
• Les manœuvres obstétricales : extraction d'un second jumeau, dystocie des épaules, la macrosomie, les présentations non classiques du fœtus (en siège, par la face…), la prématurité : il n'y a pas de preuves pour recommander ou non la pratique de l'épisiotomie dans ces cas. Il semble cependant logique que l'obstétricien puisse être amené à pratiquer l'épisiotomie pour faciliter une extraction instrumentale, bien que les taux dans ce cas puissent rester nettement inférieurs à 100%, outre que cette pratique n'a pas d'incidence favorable sur une présentation à haut risque comme la dystocie des épaules<ref>Youssef R, Ramalingam U, Macleod M, Murphy DJ., Cohort study of maternal and neonatal morbidity in relation to use of episiotomy at instrumental vaginal delivery, BJOG. 2005 Jul;112(7):941-5.</ref>.
• Les périnées à risques : le seul type de périnée dit « à risques » qui justifierait, selon la recherche, la pratique de l'épisiotomie est le périnée court, défini comme une distance fourchette-centre de l’anus inférieur ou égal à Modèle:Unité/2. Pour les périnées cicatriciels (antécédents de lésions périnéales de haut degré), il y a un fort taux de récidive (l'accouchement par voie basse doit donc être discuté) mais l'épisiotomie ne protège pas contre ce risque.
• L'état fœtal non rassurant : la réalisation d'épisiotomies dans ce cas n'améliore pas les résultats néonatals, selon les chercheurs<ref>Woolley RJ, Benefits and risks of the episiotomy: a review of the English-language literature since 1980, Obstet Gynecol Surv 1995; 50:806-35.</ref>. Cependant, les professionnels peuvent être amenés à réaliser l'épisiotomie s'il faut réduire le temps de l'expulsion.
• La primiparité : les études arrivent toutes à la conclusion que la naissance d'un premier nouveau-né ne justifie pas d'épisiotomie systématique.

Recommandations pour la pratique clinique de 2018 du Collège national des gynécologues et obstétriciens français

Les recommandation sont de ne pas réaliser une épisiotomie systématique devant l'absence de preuve de diminution de lésion périnéale grave lors d'un accouchement normal. Il n'existe pas non plus de de preuve pour indiquer une épisiotomie en cas de présentation du siège, de grossesse gémellaire ou de variété postérieure. L’indication de l’épisiotomie au cours d’un accouchement est donc à mesurer selon les facteurs de risques et le déroulement de l'expulsion foetale<ref>Modèle:Lien web</ref>.

Technique chirurgicale

Types d'épisiotomie

Épisiotomie médiane

Incision de la fourchette vulvaire directement vers l'anus sur environ 4 centimètres. Bien qu'elle soit encore fréquente dans les pays anglo-saxons, on sait qu'elle crée une zone de faiblesse médiane<ref name="thacker2000">Modèle:Lien PMID.</ref> qui peut filer vers le bas et provoquer une rupture du sphincter anal dans près de 20 % des cas.

Épisiotomie médio-latérale droite

Incision qui est illustrée sur le dessin de l'article. C'est la plus pratiquée en France. L'incision doit partir de la partie médiane de la fourchette et se diriger latéralement et en dehors vers la région ischiatique (soit un angle de 45° par rapport à la verticale) sur six centimètres en moyenne.

Autres types d'épisiotomie totalement abandonnés

• Épisiotomies bilatérales ;
• épisiotomies à multiples incisions radiées ;
• épisiotomies latérales, qui augmentaient significativement le risque d'une lésion des glandes de Bartholin au moment de l'incision.

Types de sutures

Modèle:... Trois plans sont à suturer après une épisiotomie :

• vagin
• muscle du périnée
• peau et muqueuse.

Les techniques de sutures varient selon les auteurs.

Complications de l'épisiotomie

La région incisée peut devenir le siège d'infections aiguë ou chronique.

Une épisiotomie peut également augmenter les douleurs périnéales post-partum et provoquer des troubles de défécation, particulièrement dans le cas des épisiotomies médianes. Les relations sexuelles peuvent également être perturbées par formation de fibrose cutanée.

Historique de la remise en cause d'une pratique ancienne en France

Historique

À la suite de la campagne d’information menée par une association française (Semaine mondiale pour l’accouchement respecté, 10-Modèle:Date-<ref>https://archive.wikiwix.com/cache/20110223134131/http://afar.info/smar2004.htm.</ref>), le collectif CIANE a écrit au Ministre de la Santé, le Modèle:Date-, pour demander une saisine de l'ANAES (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) au sujet de l'épisiotomie<ref>Voir Modèle:Pdfdocument.</ref>. Cette initiative a bénéficié du soutien de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF).

Lors de la première réunion du Comité technique « Périnatalité » à la Haute autorité de santé (HAS, qui remplace l’ANAES), le Modèle:Date-, le Comité technique s’est prononcé à l’unanimité pour retenir le thème « Place de l’épisiotomie dans la pratique obstétricale » parmi les objectifs prioritaires du programme 2005 de recommandations de pratique clinique (RPC).

Par la suite, le CNGOF a pris l’initiative de travailler à l’élaboration d’une RPC en dehors du cadre de la HAS, mais plusieurs membres du CIANE ont été invités par le Professeur Michel Dreyfus à commenter les documents des rapporteurs. Le CIANE a donc constitué son propre groupe de travail qui, en accord avec les représentants des associations, a remis au CNGOF, en Modèle:Date-, un document de relecture.

• Modèle:Pdf Modèle:Lien web (27/09/2005)
• Modèle:Lien web (18/11/2005)

En 2009, le comité de validation de la Haute autorité de santé a refusé de labelliser les recommandations du CNGOF.

Discussion du taux de 30 %

Modèle:Section TI Le Collectif d'usagers s'est déclaré déçu par les conclusions de ces RPC partiellement contradictoires avec l'analyse de la littérature scientifique, ainsi que par l'objectif de réduire dans un premier temps le taux national à Modèle:Citation, sachant que ce taux a été fixé arbitrairement par le CNGOF sans aucune justification scientifique<ref>Voir la lettre à la HAS du 19 décembre 2005.</ref> : Modèle:Citation

En France, Modèle:Citation.

Pour évaluer le bénéfice escompté d'un taux national de 30 %, on peut comparer deux études<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Jan Willem de Leeuw, Pieter C. Struijk, Mark E. Vierhout, Henk C. S. Wallenburg; « Risk factors for third degree perineal ruptures during delivery » BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2001; 108:4.</ref><ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Gunny Röckner, Aino Fianu-Jonasson; [« Changed pattern in the use of episiotomy in Sweden »] British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1999; 106(2):95-101.</ref> menées sur plus de Modèle:Unité, à la même époque, avec des taux moyens d'épisiotomies proches de 34 % (de Leeuw, aux Pays-Bas) et de 4 % (Rockner, en Suède).

Résultats comparés de deux études à grande échelle

Étude	Épisiotomies		Déchirures sévères
	nullipares	multipares	nullipares	multipares
de Leeuw (Pays-Bas, 2001)	34 %		2,7 %	1,3 %
Rockner & Fianu-Jonasson (Suède, 1999)	6,6 %	1 %	2,3 %	0,6 %

Les taux de déchirures sévères dans ces deux études sont équivalents. Ce n’est donc pas l’épisiotomie qui protège le périnée. Deux explications possibles :

1. Les données sont fausses : une proportion importante des déchirures sévères n’est pas inscrite dans les dossiers. À ce point, cela paraît improbable.
2. L’échantillon statistique était hétérogène, ce qui revient à dire qu'il y avait des variables confondantes (cachées) non prises en compte.

L’échantillon statistique de de Leeuw et collègues est effectivement très hétérogène, regroupant toutes les maternités et les accouchements à domicile. Comme le montrent d’autres auteurs cités dans le même article, cela se traduit par des résultats très dispersés selon les maternités.

La pratique hollandaise et la pratique suédoise sont également assez différentes. La seconde est particulièrement respectueuse du mécanisme physiologique de l'accouchement, n’imposant pas à la parturiente une position pour accoucher, ni l’immobilité pendant le travail, et ne faisant appel aux médicaments et à la gestion active du travail que dans les cas réellement pathologiques.