Otite moyenne aiguë

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L'Modèle:Terme défini (OMA) est une inflammation de l'oreille moyenne Modèle:Incise liée à une infection, le plus souvent d'origine virale, fréquente chez l'être humain.

Généralités

Épidémiologie

L’otite moyenne aiguë (OMA) est la pathologie la plus fréquente de l’enfant avant l’âge de 6 ans et surtout entre 6 mois et 2 ans<ref name="Minet"> « L’otite moyenne aiguë : étiopathogénie et traitement », A. Minet, N. Deggouj, C. Gilain, M. Gersdodff ; Louvain Med. : S410-S417, 1998 - http://www.md.ucl.ac.be/loumed/CD/DATA/117/S410-417.PDF</ref>.

Elle est aussi l’une des premières causes de prescription d’antibiotiques<ref name="AFSSPS"> « Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et l’enfant » - Recommandations et argumentaire. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, octobre 2005. - http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2005-infVRH-argu-afssaps.pdf</ref>.

À 3 ans, plus de 80 % des enfants ont déjà présenté au moins une otite moyenne aiguë et la moitié d’entre eux, trois ou plus<ref name="Minet"/>.

La raison de cette fréquence chez l'enfant tient à plusieurs facteurs :

• défenses immunitaires immatures ;
• trompe d'Eustache courte, perméable, et horizontale ;
• fréquence des rhinopharyngites (« rhume ») ;
• hypertrophie des végétations adénoïdes (« végétations »), souvent infectées.

L’otite moyenne aiguë, bilatérale dans 40 % des cas, prédomine d’octobre à avril, tout comme l’incidence des infections des voies supérieures<ref name="Minet"/>.

Bactériologie

Les germes en cause sont le plus souvent :

• Haemophilus influenzae (40 % des cas) : 17 % des souches sont résistantes à la pénicilline par production d'une enzyme : la bêta-lactamase. Les OMA à Haemophilus sont fréquemment associées à une conjonctivite (dans 75 % des cas), ce qui peut permettre d'orienter le traitement en l'absence d'identification du germe (syndrome otite-conjonctivite) ;

• Streptococcus pneumoniae (dit « pneumocoque ») (35 % des cas) : parfois lui aussi résistant à la pénicilline, par modification des protéines de liaison à la pénicilline. Ce sont les PSDP (pneumocoques de sensibilité diminuée aux pénicillines), particulièrement fréquents dans certaines situations :
  • enfant de moins de deux ans ;
  • vie dans une grande ville ;
  • garderie en crèche, collectivité d'enfants ;
  • traitement antibiotique, otite récente (il y a moins de 3 mois).

Les OMA à pneumocoque s'accompagnent d'une fièvre très élevée (souvent supérieure à Modèle:Tmp).

• Moraxella catarrhalis (10 % des cas) : quasiment toujours producteurs de bêta-lactamases, donc résistants à la pénicilline.

• Les autres germes (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa) sont beaucoup plus rares.

Diagnostic

Le maître symptôme est l'otalgie (oreille douloureuse), mais qui n'est jamais évident chez les enfants ne parlant pas encore. On recherchera des signes indirects : enfant grognon, pleurant souvent, se touchant l'oreille, une diminution de l'appétit, des troubles du sommeil, des troubles digestifs, une conjonctivite, des antécédents d'otite, une vie en communauté, une prise récente d'antibiotiques, etc. La fièvre est en général supérieure à 38<ref>L'otite moyenne aiguë de l'enfant, Ameli santé, consulté le 31/03/2014 http://www.ameli-sante.fr/otite-moyenne-aigue-de-lenfant/definition-otite-moyenne-aigue.html</ref> et inférieure à Modèle:Tmp. L'enfant peut être amaigri, déshydraté. Des convulsions sont possibles : simples convulsions sans gravité (bien que très impressionnantes) liées à la fièvre dans l'immense majorité des cas, mais qui doivent faire évoquer une complication.

Otoscopie

L'examen du tympan se fait avec un otoscope, en comparant le tympan de l'oreille malade au tympan de l'oreille saine. L'OMA se divise en Modèle:Nobr de gravité croissante :

• le stade congestif. Le tympan est rouge, inflammatoire, les vaisseaux sont très apparents. Sa transparence est diminuée, et le cône lumineux a disparu ;
• le stade collecté. Le tympan est uniformément rouge vif, bombé, le relief des osselets a disparu. À ce stade, il existe du pus dans l'oreille moyenne, qui presse contre la membrane tympanique ;
• le stade perforé. Une déchirure, souvent dans la zone postéro-inférieure du tympan, fait sourdre du pus dans le conduit auditif externe.

Traitement

La guérison est spontanée dans la majorité des cas, 80 % en moyenne, entre les Modèle:7e et Modèle:14e<ref name="AFSSPS"/>.

Il repose sur un traitement antalgique et une surveillance de l'enfant :

• un antalgique/antipyrétique (type paracétamol) et anti-inflammatoires (type ibuprofène dès 3 mois).

Une antibiothérapie probabiliste, c’est-à-dire basée sur les données épidémiologiques, est employée en cas d'OMA purulente ou de signes physiques (fièvre) ou fonctionnels (douleur) intenses. Les dernières recommandations de la SPILF se basent sur le double constat de la diminution des PSDP et de l'augmentation des BLSE (entérocoques sécréteurs de bêta-lactamases, sélectionné par l'utilisation abusive des céphalosporines), et suggèrent :

• amoxicilline aux doses usuelles (80 mg/kg/j) en 3 prises pendant 8 jours en première intention ;
• adjoindre de l'acide clavulanique en cas de syndrome otite-conjonctivite (évocateur d'Haemophilus Influenzae) ou en cas d'échec à 48 heures ;
• discuter une paracentèse avec prélèvement et mise en culture du pus en cas de nouvel échec à 48 heures.

Les mesures associées sont :

• mouchage fréquent et désobstruction rhinopharyngée au sérum physiologique ;
• surveillance de l'enfant (douleurs et fièvre) pour s'assurer de la guérison et de l'absence de complications (0,1 % des cas).

Selon une méta-analyse publié en 2021, l'azithromycine est aussi efficace que l'amoxicilline avec l'acide clavulanique<ref>Modèle:Article</ref>.

Paracentèse

La paracentèse consiste à inciser le tympan pour débarrasser l'oreille moyenne du pus qui s'y est accumulé. C'est un geste simple, mais non dénué de risques (traumatisme du conduit auditif, otite externe, épidermose de la caisse du tympan) réservé à des indications précises :

• nourrisson de moins de 3 mois,
• OMA très douloureuse malgré un traitement antalgique bien suivi,
• OMA compliquée (voir plus bas),
• immunodépression,
• OMA résistante au traitement médical (persistance des signes après 72 heures d'antibiothérapie).

La paracentèse permet de recueillir le pus, de l'analyser, de trouver le germe, et de proposer un traitement optimal.

Drain transtympanique

La pose d'un drain transtympanique, communément appelé « yoyo » en raison de sa forme, peut être discutée en cas d'otites récidivantes. L'indication reste cependant très discutée<ref>Steele DW, Adam GP, Di M, Halladay CH, Balk EM, Trikalinos TA, Effectiveness of tympanostomy tubes for otitis media: a meta-analysis, Pediatrics, 2017;139:e20170125-e20170125</ref>, avec notamment, l'absence de diminution significative du nombre d'otites<ref>Hoberman A, Preciado D, Paradise JL et al. Tympanostomy tubes or medical management for recurrent acute otitis media, N Engl J Med, 2021;384:1789-1799</ref>.

Complications

Elles sont devenues rarissimes depuis la large utilisation des antibiotiques :

• mastoïdite ;
• paralysie faciale otogène ;
• labyrinthite ;
• méningite purulente ;
• empyème sous-dural ;
• abcès intracérébral ;
• thrombose veineuse intracérébrale.