Diabète gestationnel

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Modèle:Infobox V3/Début Modèle:Infobox V3/Image Wikidata {{#if:|Modèle:Infobox V3/Séparateur|}} Modèle:Infobox V3/Tableau début Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte {{#if:Modèle:WikidataModèle:WikidataModèle:Wikidata |Modèle:Infobox V3/Tableau finModèle:Infobox V3/Tableau début |}} Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata {{#if:|Modèle:Infobox V3/Tableau fin Modèle:Infobox V3/Tableau début|}} Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau fin Modèle:Infobox V3/Tableau début Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau fin Modèle:Infobox V3/Titre Bloc Modèle:Infobox V3/Fin avec Wikidata{{#if:||{{#if:Blue circle for diabetes.svg|{{#if:||}}|}}}} Le diabète gestationnel est un état d'intolérance au glucose, quelle que soit sa sévérité, apparu au cours de la grossesse chez une femme sans diabète sucré connu antérieurement. Il peut néanmoins être révélateur d'un diabète antérieur. Le diabète se définit par une glycémie veineuse à jeun supérieure à Modèle:Unité par litre de sang (7 mmol/L), à deux reprises (hyperglycémie). Mais, ici, c'est une simple intolérance au glucose qui doit être prise en charge. Le diabète gestationnel peut exposer à des complications maternelles et fœtales potentiellement sévères. Il apparaît classiquement entre la Modèle:24e et la Modèle:28e d'aménorrhée, correspondant à la sécrétion de la somatomammotrophine chorionique humaine par le placenta, responsable d'insulino-résistance chez la mère.

Prévalence

Il concerne entre 1 et 4 % des grossesses<ref name="lancet2009"> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Reece A, Leguizamón G, Wiznitzer A. « Gestational diabetes: the need for a common ground » Lancet 2009;73:1789-97.</ref> – près de 10 % aux États-Unis et son incidence semble stable dans le temps<ref name="lancet2009"/>.

Symptômes

Dans la plupart des cas, le diabète gestationnel peut être sans symptômes. Mais dans certains cas il présente les mêmes symptômes que le diabète sucré, c'est-à-dire : soif intense, mictions abondantes et fréquentes, fatigue importante<ref>Modèle:Lien web</ref>...

Facteurs de risque

• Multiparité : si le risque de base est de 5 à 6 % en France, l'incidence grimpe à 19 % chez les multigestes ;
• Le risque augmente avec l'âge de la mère : il est presque multiplié par 10 chez la femme de plus de 24 ans<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Marquette GP, Klein VR, Niebyl JR. « Efficacy of screening for gestational diabetes » Am J Perinatol. 1985;2:7-9</ref> ;
• Surpoids (IMC > 25kg/m²). De même, une obésité (IMC > Modèle:Unité) multiplie par 3 ce risque<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Blanco AT, Semilen SW, Davis Y, Lopez S, Lapinski R, Lockwood CJ. « Pregnancy outcome and weight gain recommendations for the morbidly obese women » Obstet Gynecol. 1998;91:97-102.</ref> ;
• Antécédents familiaux de diabète de type 2<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Ben-Haroush A, Yogev Y, Hod M. « Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with Type 2 diabetes » Diabet Med. 2004;21:103-13.</ref> ;
• Au cours des grossesses antérieures : antécédents personnels de diabète gestationnel, d'accouchement prématuré, de mort fœtale in utero inexpliquée, de macrosomie (nouveau-né pesant plus de Modèle:Unité), d'hydramnios (quantité excessive de liquide amniotique) ;
• Au cours de la grossesse : prise de poids excessive, hydramnios, macrosomie.
• Une étude publiée en janvier 2016 par le British Medical Journal montre qu'il y aurait un lien entre une importante consommation de pomme de terre par la mère avant la grossesse et le développement du diabète gestationnel<ref>Modèle:Lien web</ref>.
• Syndrome de Stein-Leventhal (Syndrome des ovaires polykystiques) ;
• exposition au thallium (le plus toxique des métaux lourds)<ref>Modèle:Chapitre</ref>

Les femmes originaire d'Afrique du Nord, d'Asie ou des Antilles, sont également à risque accru, ainsi que celles de l'Asie du Sud<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Chawla A, Amundsen AL, Hanssen KF, Iversen PO. « Gestational diabetes in women from South Asia » Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126:1041-3.</ref>.

Physiopathologie

Il existe une diminution normale de la sensibilité à l'insuline au cours de la grossesse<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Lain KY, Catalano PM. « Metabolic changes in pregnancy » Clin Obstet Gynecol. 2007;50:938-48.</ref>. Cela conduit à une augmentation de la sécrétion de cette molécule afin de maintenir le taux de glucose sanguin dans les limites de la normale. Si la production d'insuline ne peut croître de façon désirée, un diabète se produit.

Du côté du fœtus, le glucose passe librement la barrière placentaire mais pas l'insuline maternelle. Cela conduit à une production accrue d'insuline fœtale, dont l'un des effets est l'augmentation du poids du nouveau-né<ref name="lancet2009"/>. Cela peut conduire à un risque accru de complications mécaniques lors de l'accouchement (dystocie des épaules).

Dépistage du diabète gestationnel

L'un des problèmes est de distinguer le diabète pré-gestationnel (c'est-à-dire existant avant la grossesse mais parfois méconnu) du diabète gestationnel.

Le dépistage doit être ciblé sur les populations les plus à risque, l'incidence de la maladie étant extrêmement faible en l'absence de facteurs de risque.

Une glycémie, mesurée à jeun, avec une valeur normale, ne permet pas d'exclure le diabète gestationnel<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Berger H, Crane J, Farine D. « Screening for gestational diabetes mellitus » J Obstet Gynecol Can. 2002;24:894-912.</ref>. De même, la mesure de l'hémoglobine glyquée est un mauvais moyen de dépistage<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Cousins L, Dattel BJ, Hollingsworth DR, Zettner A. « Glycosylated hemoglobin as a screening test for carbohydrate intolerance in pregnancy » Am J Obstet Gynecol. 1984;150:455-60.</ref>, ce qui est assez logique, ce dosage reflétant seulement les glycémies sur les derniers mois, alors que le diabète gestationnel, par définition, est d'installation récente.

Ces tests sont faits idéalement entre la Modèle:24e et la Modèle:28e de grossesse<ref name="lancet2009"/>. Les tests en deux temps, tel le test de O'Sullivan, à Modèle:Unité/2 de glucose per os, suivi d'une HGPO s'il est positif, sont considérés au Modèle:S mini- siècleModèle:Vérification siècle comme non déterminants dans le dépistage du diabète gestationnel. Les tests corrects sont donc ceux se basant uniquement sur un principe d'hyperglycémie provoquée per os (HGPO) (test OMS et autres HGPO)<ref name="diabetes1979">Modèle:Cite pmid</ref><ref name="who1980">Modèle:Cite pmid</ref><ref name="wendland2012">Modèle:Cite pmid</ref>.

Test de l'OMS

Le test de l'OMS est d'élaboration plus récente<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Alberti KG, Zimmet PZ. « Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part Modèle:Rom-maj: diagnosis and definition of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation » Diabet Med. 1998;15:539-53.</ref>. Il se différencie du précédent par le fait qu'il ne nécessite qu'une étape : prise de Modèle:Unité de glucose, puis mesure de la glycémie veineuse à 2 heures : le test est positif (et le diabète gestationnel avéré) pour une valeur supérieure à Modèle:Unité par litre, sans nécessité de confirmation.

Diagnostic par hyperglycémie provoquée par voie orale

La seconde étape du test, après un premier test douteux, consiste en une hyperglycémie provoquée per os (HGPO) avec Modèle:Unité de glucose, puis de mesurer la glycémie toutes les heures de H0 à H3. Les seuils pathologiques sont de >0.92 g/l à H0, >1.8 g/l à H1, >1.53 à H2, >1.4 à H3.

• Deux mesures de glycémie veineuse égale ou supérieure à ces seuils signent le diabète gestationnel.
• Une mesure de glycémie veineuse égale ou supérieure à ces seuils signe l'intolérance au glucose.

Complications

Une augmentation modérée de la glycémie maternelle peut entraîner des complications fœto-maternelles. Ainsi, une glycémie à jeun située entre 0,95 et Modèle:Unité induit déjà une multiplication par 4 à 6 du risque de macrosomie, une multiplication par 10 du risque d'hyperinsulinisme<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} The HAPO Study Cooperative Research Group. « Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes » N Eng J Med. 2008;358:1991-2002.</ref>.

Complications fœtales, obstétricales et néonatales

• Prématurité
• Mort fœtale in-utéro (de cause mal comprise)
• Macrosomie, avec risque de dystocie des épaules (accouchement par voie basse où les épaules du fœtus font obstacle à la fin de l'accouchement : risque de lésions du plexus brachial, de fracture de la clavicule, de paralysie des membres supérieurs, de mort néo-natale par asphyxie). Ce risque est de 5 % pour les femmes dont la glycémie se situe dans les niveaux les plus bas (moins de Modèle:Unité) mais de 27 % quand elle est supérieure à Modèle:Unité (selon l'étude HAPO dévoilée au congrès de l'ADA en juin 2007)<ref> Modèle:Dr. « Changement de seuil glycémique en vue » Le Généraliste, 14 septembre 2007)</ref>
• Hydramnios
• Maladie des membranes hyalines (l'hyperinsulinisme fœtal ralentit la maturation pulmonaire et la synthèse de surfactant)
• Cardiomyopathie hypertrophique touchant le septum inter-ventriculaire
• Hypoglycémie néonatale
• Ictère néonatal
• Polyglobulie (par hypoxie chronique in utéro)
• Hypocalcémie
• Il n'y a pas de risque de malformations
• Détresse respiratoire aiguë

Complications maternelles

• Risque accru d'infection, en particulier urinaires (l'hyperglycémie favorise le développement des bactéries)
• Risque accru d'hypertension artérielle gravidique
• Hémorragie de la délivrance plus fréquente avec travail allongé.

Complications tardives

Chez la mère, il existe un risque de récidive de diabète gestationnel (jusqu'à 70 %<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Bottalico JN. « Recurrent gestational diabetes: risk factors, diagnosis, management, and implications » Semin Perinatol. 2007;31:176-84.</ref>) et d'un développement d'un diabète de type 2<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Vohr BR, Boney CM. « Gestational diabetes: the forerunner for the development of maternal and childhood obesity and metabolic syndrome? » J Matern Fetal Neonatal Med. 2008;21:149-57.</ref>. Chez l'enfant, il existe un risque accru d'obésité et de diabète de type 2<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Yogev Y, Visser GH. « Obesity, gestational diabetes and pregnancy outcome » Semin Fetal Neonatal Med. 2009;14:77-84.</ref>.

Traitement

Le traitement du diabète gestationnel permet de diminuer les complications péri-natales<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS. « Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes » N Engl J Med. 2005;352:2477-86.</ref>. La proportion de nouveau-nés à poids important est en particulier plus faible<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Landon MB, Spong CY, Thom E Modèle:Et al. « A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes » N Engl J Med. 2009;361:1339-48.</ref>.

Objectifs

Le traitement permet d'éviter la plupart des complications décrites ci-dessus par un contrôle glycémique rigoureux.

Les objectifs glycémiques sont une glycémie à jeun inférieure à Modèle:Unité, et une glycémie post-prandiale (une heure 1/2 après la fin du repas) inférieure à Modèle:Unité<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR Modèle:Et al. « Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus » Diabetes Care 2007;30:S251-S260</ref>.

Moyens thérapeutiques

Le régime diététique est la mesure à entreprendre en premier<ref name="lancet2009"/><ref>Modèle:Article</ref>, et qui est parfois suffisante lorsqu'il est bien conduit. Il consiste en un régime limité à 2 000 calories par jour divisé en 3 repas et 2 collations, avec contrôle des sucres lents. On conseille un exercice physique modéré et adapté à la grossesse (marche, natation, gymnastique douceModèle:Etc.), qui pourrait contribuer à diminuer le risque de survenue de diabète gestationnel<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Zhang C, Solomon CG, Manson JE, Hu FB. « A prospective study of pregravid physical activity and sedentary behaviors in relation to the risk for gestational diabetes mellitus » Arch Intern Med. 2006;166:543-8.</ref> et, également, diminuer le risque d'un bébé trop gros à la naissance chez les mères diabétiques<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Snapp CA, Donaldson SK. « Gestational diabetes mellitus: physical exercise and health outcomes » Biol Res Nurs. 2008;10:145-55.</ref>.

En cas d'échec, un traitement par Insuline peut être proposé. Cette dernière peut être prescrite également seule (par 3 ou 4 injections quotidiennes) en cas d'échec du régime bien suivi.

La Metformine (anti-diabétique oral) est contre-indiqué chez la femme enceinte.

Prévention

L'arrêt du tabac, l'exercice physique régulier et un effort diététique permettent de réduire substantiellement le risque de développer un diabète gestationnel<ref>Zhang C, Tobias D, Chavarro J et al. Adherence to healthy lifestyle and risk of gestational diabetes mellitus: prospective cohort study, BMJ, 2014;349:g5450</ref>.

Surveillance obstétricale

Le suivi de la patiente et de sa grossesse doit être rigoureux, avec surveillance des glycémies sur sang capillaire (auto-mesure avant et après chaque repas) consignées sur un carnet, dosage de l'HbA1c (hémoglobine glyquée témoignant de la chronicité de l'hyperglycémie - voir glycation).

• Échographie toutes les deux à trois semaines
• Évaluation du bien-être fœtal toutes les semaines
• Dépistage de la macrosomie
• Programmation de l'accouchement par déclenchement du travail (seulement dans les cas extrêmes)
• Fond d'œil au début de la grossesse et au Modèle:5e

Un dépistage ultérieur de diabète devra être proposé (6 à 8 semaines après l'accouchement). L'allaitement maternel est conseillé tout particulièrement dans ce contexte<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Gouveri E, Papanas N, Hatzitolios AI, Maltezos E. « Breastfeeding and diabetes » Curr Diabetes Rev. 2011;7(2):135-42.</ref>.