Maladie de Behçet

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La maladie de Behçet est une vascularite systémique, maladie liée à l'inflammation des vaisseaux sanguins de l'organisme.

Elle se déclare essentiellement chez l'adulte jeune, et se manifeste le plus souvent par des symptômes cutanéo-muqueux (aphtose), articulaires (douleur) et ophtalmiques (uvéite). Plus rarement les lésions peuvent atteindre le système nerveux (méningite, thrombose veineuse cérébrale), digestif (douleur, saignement) et cardio-vasculaire (thrombose, anévrisme).

C'est une maladie chronique qui évolue par poussées d'intensités variables. À terme le pronostic est principalement lié au risque de séquelles en cas de poussées sévères, notamment oculaires et neurologiques.

Plus fréquente au Moyen-Orient et en Asie de l'Est, c'est une maladie rare en Europe et en Amérique du Nord.

Comme la plupart des vascularites, le traitement, non curateur, repose essentiellement sur les immunosuppresseurs et a pour but de réduire la fréquence et la sévérité des poussées et prévenir leurs complications.

Historique

Initialement, la maladie de Behçet a été décrite sous forme d'une triade : aphtose buccale, aphtose génitale et uvéite. Le dermatologue turc Hulusi Behçet a décrit cette maladie en 1937, mais on trouve dans le traité Épidémies III d'Hippocrate une description compatible<ref>Modèle:Ouvrage</ref><ref>Modèle:Ouvrage</ref>.

Cause

Elle est inconnue. Elle associe probablement un phénomène inflammatoire avec une autoimmunité, faisant intervenir l'interleukine 21 et différents types de lymphocytes<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Pineton de Chambrun M, Wechsler B, Geri G, Cacoub P, Saadoun D, « Modèle:Lang », Autoimmun Rev. 2012;11:687-698</ref>. Il existe également une activation des polynucléaires neutrophiles<ref>Eksioglu-Demiralp E, Direskeneli H, Kibaroglu A, Yavuz S, Ergun T, Akoglu T, Neutrophil activation in Behçet’s disease, Clin Exp Rheumatol, 2001;19(5 Suppl 24):S19–S24</ref>.

Épidémiologie

La maladie de Behçet s'observe essentiellement dans les pays du bassin méditerranéen, au Moyen et en Extrême-Orient<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Davatchi F, Shahram F, Chams-Davatchi C et al. « Modèle:Lang » Clin Rheumatol. 2010;29:823-833</ref>. En France, on ne compte pas plus de 100 cas en 2012, soit une prévalence inférieure à 6 par 100 000, ce qui la rend extrêmement rare. En Turquie, sa prévalence est de 80 à 300 par Modèle:Nombre selon les régions. Au Japon, 10 personnes sur 100 000 en sont atteintes.

La connotation génétique est probable du fait d'un lien fort avec l'antigène HLA B5101 (antigène associé à la maladie de Behçet dans 50 à 70 % des cas), mais les cas familiaux sont rares, ce qui est contradictoire. La prédominance masculine qui paraissait nette est aujourd'hui controversée. Elle débute chez l'adulte jeune (18 à 40 ans), rarement chez l'enfant et exceptionnellement après 50 ans.

Signes cliniques

Les signes sont souvent non spécifiques, ce qui explique que le diagnostic peut être retardé de plusieurs années de manière courante<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Ideguchi H, Suda A, Takeno M, Ueda A, Ohno S, Ishigatsubo Y, « Behçet Modèle:Lang », Medicine (Baltimore), 2011;90:125-132</ref>. L'atteinte peut différer suivant la population ou le sexe.

Signes cutanés

• Aphtes buccaux : ulcérations à bords nets érythémateux (rouges), surélevés (1-Modèle:Unité/2 de diamètre), douloureux, isolées ou en groupes (grappes), évoluant par poussées d'intensité variable<ref name=":0">Modèle:Lien web</ref>. Cette atteinte est quasi constante dans la maladie<ref name="Alpsoy 2007">{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Alpsoy E, Donmez L, Onder M et al. « Modèle:Lang », Br J Dermatol. 2007;157:901-906</ref>. Le caractère récidivant est un indice en faveur d'un Behçet<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Bang D, Hur W, Lee ES, Lee S, « Modèle:Lang », J Dermatol. 1995;22:926-929</ref>.
• Aphtes génitaux, inconstants (dans 50 % des cas<ref name=":0" /> à 80 % des cas<ref name="Alpsoy 2007"/>), très évocateurs du Behçet, pouvant laisser des cicatrices qu'il faut savoir interpréter; de même pour de rares affections du scrotum<ref>Bouomrani S (2015) Vascularite gangréneuse juvénile du scrotum au cours de la maladie de Behçet. Research fr.</ref>.
• Pseudo-folliculites cutanées : elles sont fréquentes (60 % des cas). Elles siègent au dos, au visage, aux membres inférieurs, aux fesses et aux bourses. Ce sont des papules qui se recouvrent en deux ou trois jours d’une vésicule qui devient une pustule, puis d’une croûte qui se détache sans laisser de trace. Le contenu des vésicules est stérile. Cette lésion est non centrée par un poil.
• Hyper-réactivité aux traumatismes, voire authentique érythème noueux dans un peu moins d'un cas sur deux<ref name="Alpsoy 2007"/>.
• Phénomène pathergique cutané : il s’agit d’une hypersensibilité aux points cutanés. La piqûre se fait avec une aiguille stérile G20 à la face antérieure de l’avant bras en sous cutané et/ou en intraveineux et la lecture se fait après 48 heures. Ce test reproduit la pseudo-folliculite nécrotique qui apparaît spontanément. La papule n’a de valeur que si le diamètre est supérieur à Modèle:Unité/2<ref name=":1">Modèle:Lien web</ref>. Ce test n'est cependant positif que dans certaines populations<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Yazici H, Chamberlain MA, Tüzün Y, Yurdakul S, Müftüoglu A, « Modèle:Lang » Ann Rheum Dis. 1984;43:74-75</ref>.

Signes oculaires

Les atteintes oculaires conditionnent le pronostic fonctionnel par le risque de cécité qu'elles impliquent. L'uvéite antérieure à hypopion est caractéristique. L'uvéite postérieure est plus dissimulée, mais de pronostic parfois sévère. Toutes les parties de l'œil peuvent être atteintes. En cas d'atteinte oculaire, le pronostic visuel est médiocre malgré le traitement, avec l'évolution vers une cécité dans un quart des cas<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Kitaichi N, Miyazaki A, Iwata D, Ohno S, Stanford MR, Chams H, « Modèle:Lang » Br J Ophthalmol. 2007;91:1579-1582</ref>. Ce pronostic est cependant bien amélioré avec l'administration d'un anticorps chimérique anti TNF-Alpha : l'infliximab<ref name="keino2014">Modèle:Cite pmid</ref>.

Signes vasculaires : vascularites

Il s'agit essentiellement de thrombose de gros vaisseaux (veines ou artères) survenant sur une inflammation de leur paroi<ref>Calamia KT, Schirmer M, Melikoglu M, Major vessel involvement in Behçet’s disease: an update, Curr Opin Rheumatol, 2011;23:24–31</ref>.

• Atteintes veineuses avec thrombophlébites superficielles, profondes, ou viscérales.
• Atteintes artérielles avec thromboses, anévrismes, de n'importe quelle artère.
• Manifestations cardiaques touchant l'endocarde, le myocarde, le péricarde ou les coronaires<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Miloslavsky E, Unizony S, « Modèle:Lang » Rheum Dis Clin North Am. 2014;40:11-26</ref>.

Signes articulaires

Ils sont fréquents, entre 50 et 60 %<ref name=":1"/>. Les principales caractéristiques sont<ref name=":1"/> :

• la prédilection pour les grosses articulations des membres inférieurs notamment les genoux et les hanches ;
• la guérison sans séquelles ;
• leur caractère récidivant ;
• l’absence de déformation et de destruction.

L'atteinte articulaire revêt plusieurs aspects<ref name=":1"/> :

• mono ou oligoarthrite aiguë ;
• monoarthrite chronique ;
• polyarthrite bilatérale plus ou moins symétrique simulant une polyarthrite rhumatoïde ;
• l’atteinte érosive est rare.

Signes neurologiques

Des manifestations neurologiques sporadiques (neuro-Behçet) sont fréquentes (plus de 20 %), elles apparaissent souvent entre 1 et 10 ans après les manifestations initiales : céphalées, signes pyramidaux avec hémiparésie, changements de comportement (symptômes schizophréniformes, apparition de troubles addictifs...) et dysfonctionnements sphinctériens. Elles peuvent être graves, dominées par la méningo-encéphalite. Peuvent être présentes des myélites inflammatoires qui peuvent déboucher sur un diagnostic différentiel d'une poussée de sclérose en plaques (SEP). Des symptômes psychiatriques ont été décrits dans la moitié des cas de neuro-Behçet. Le délai moyen d'apparition des troubles psychiques est de 26,2 mois. Les troubles psychiatriques sont traités par des neuroleptiques, des anxiolytiques et des antidépresseurs. L'évolution de l'atteinte psychique est favorable dans 62 % des cas. Les troubles psychiques au cours de la maladie de Behçet sont d'un grand polymorphisme clinique et surviennent surtout chez les patients avec atteinte neurologique, nécessitant une prise en charge multidisciplinaire.

Signes gastro-intestinaux

Ils sont plus rares et peu spécifiques. Quelques cas de pancréatite ont été décrits. Un diagnostic erroné de maladie de Crohn est fort probable en raison des lésions intestinales très semblables dans la maladie de Behçet. Plusieurs cas de diagnostic erroné prouvent qu'il faut user de vigilance lors du diagnostic différentiel.

Des lésions aphtoïdes ou ulcéreuses peuvent affecter le tube digestif, surtout la jonction iléo-cæcale et le côlon ascendant, entraînant potentiellement hémorragies et perforations.

Signes respiratoires

Des infiltrats pulmonaires et des pleurésies sont possibles. Les possibilités à éliminer sont l'embolie pulmonaire et la vascularite des artères pulmonaires, voire des anévrismes des artères pulmonaires.

Signes rénaux

Il est parfois relevé un taux élevé de protéines dans les urines, associé à des phénomènes de lithiases urinaires (calculs urinaires entraînant des crises de coliques néphrétiques). La glomérulopathie subaiguë reste rare.

Examens complémentaires

La biologie montre une hyperleucocytose à prédominance de polynucléaires neutrophiles (très peu spécifique). Il existe un syndrome inflammatoire variable. Le groupage HLA n'a qu'un intérêt épidémiologique et non pas diagnostique.

La biopsie des lésions cutanées montre un infiltrat de polynucléaires neutrophiles<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Demirkesen C, Tüzüner N, Mat C Modèle:Et al. « Modèle:Lang » Am J Clin Pathol. 2001;116:341-346</ref>.

Critères diagnostiques

Les critères de classification internationaux, définis par la présentation clinique, sont sensibles et spécifiques<ref>Modèle:Ouvrage</ref> :

• critère obligatoire : présence d'aphtes buccaux récurrents, au moins trois fois en 12 mois ;
• critères secondaires (au moins deux) :
  • ulcération génitale récurrente,
  • lésions oculaires,
  • lésions cutanées ou pathergie.

Nouvelle classification (critères internationaux 2013). Le diagnostic est retenu si le score est égal ou supérieur à 4:

• Atteinte ophtalmologique: 2 points
• Aphtose génitale: 2 points
• Aphtose buccale; 2 points
• Manifestations cutanées; 1 point
• Manifestations neurologiques; 1 point
• Manifestations vasculaires; 1 point
• Test de pathergie; 1 point

Pour le neuro-Behçet, la ponction lombaire est obligatoire, l'IRM peut révéler des lésions inflammatoires du tronc cérébral et des hémisphères cérébraux (hypersignaux en séquence T2).

Diagnostics différentiels

On peut citer<ref name=":0"/> :

• uvéite infectieuse
• polychondrite récidivante
• sarcoïdose
• syndrome des antiphospholipides
• artérite de Takayasu
• maladie de Crohn
• sclérose en plaques.

Traitement

Sa prise en charge a fait l'objet de la publication de recommandations. Celle de l'Modèle:Lang datent de 2008<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Hatemi G, Silman A, Bang D Modèle:Et al. « EULAR Modèle:Lang » Ann Rheum Dis. 2008;67:1656-1662</ref>.

Il n'existe pas de traitement curatif ; la prise en charge est donc basée sur le soulagement des symptômes (traitement symptomatique) et la prévention des complications.

La colchicine a un effet sur les aphtes et les affections articulaires (traitement de première intention des formes cutanéomuqueuses simples )<ref name=":0"/><ref name=":2">Modèle:Lien web</ref>. Elle est également efficace sur les atteintes cutanées<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Tehrani Banihashemi A Modèle:Et al. « Colchicine versus placebo Modèle:Lang » Mod Rheumatol. 2009;19:542-549</ref>.

Les stéroïdes anti-inflammatoires (corticoïdes) sont la base du traitement des formes cutanées résistantes à la colchicine ou plus graves. Ils ne sont pas efficaces dans les lésions muqueuses<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Mat C, Yurdakul S, Uysal S Modèle:Et al. « Modèle:Lang » Rheumatology (Oxford) 2006;45:348-352</ref>. Néanmoins la corticodépendance et des rechutes peuvent se produire à l'arrêt du traitement<ref name=":0"/><ref name=":2"/>. Leur administration peut être en bolus intraveineux (doses de charge) ou en traitement continu Modèle:Lang.

Les immunosuppresseurs (en général azathioprine, cyclophosphamide, méthotrexate, mycophénolate mofétil) peuvent aussi être utilisés en administration concomitante, mais leur action est lente<ref name=":0"/><ref name=":2"/>. Leur utilisation permet de diminuer les corticoïdes sans présenter une rechute de la maladie, mais ils augmentent le risque d'infection<ref name=":2"/>.

L’interféron alpha peut être utilisé dans certaines formes oculaires sévères<ref name="keino2014"/>, en injections sous-cutanées<ref name=":0"/><ref name=":2"/>. Les anticorps anti-TNF alpha chimériques sont utilisés dans les formes sévères de la maladie ou les formes résistantes aux traitements précédents<ref name=":2"/>. Les timbres de nicotine ont eu un effet bénéfique sur les signes cutanés (uniquement) dans une très courte série (cinq cas) publiée en 2010<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Ciancio G Modèle:Et al. « Nicotine-patch therapy on mucocutaneous lesions of Behçet’s disease: a case series » Rheumatology 2010;49:501-504. Modèle:PMID</ref>.

Un essai clinique randomisé en double aveugle contre placebo a montré qu'une supplémentation en gluconate de zinc (30 mg/jour) pendant une période de 3 mois peut être considérée comme un traitement adjuvant pour soulager l'inflammation et l'ulcère génital<ref>Modèle:Article</ref>.

Un soutien psychologique peut aider à mieux accepter la maladie et la vivre au mieux au quotidien.