Prééclampsie

Modèle:Infobox V3/Début Modèle:Infobox V3/Image Wikidata {{#if:|Modèle:Infobox V3/Séparateur|}} Modèle:Infobox V3/Tableau début Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte {{#if:Modèle:WikidataModèle:WikidataModèle:Wikidata |Modèle:Infobox V3/Tableau finModèle:Infobox V3/Tableau début |}} Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata {{#if:|Modèle:Infobox V3/Tableau fin Modèle:Infobox V3/Tableau début|}} Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau fin Modèle:Infobox V3/Tableau début Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau fin Modèle:Infobox V3/Titre Bloc Modèle:Infobox V3/Fin avec Wikidata{{#if:||{{#if:Hypertrophic decidual vasculopathy high mag.jpg|{{#if:||}}|}}}} La prééclampsie ou pré-éclampsie, également appelée toxémie gravidique, est une hypertension artérielle gravidique qui peut apparaître dans la deuxième moitié de la grossesse (après Modèle:Nb d'aménorrhée), associée à une protéinurie.

Le terme de prééclampsie fait référence au fait qu'il s'agit d'une condition clinique qui, lorsqu'elle n'est pas prise en charge, peut évoluer vers l'éclampsie, une crise convulsive généralisée qui constitue une situation d'urgence vitale.

Incidence

La prééclampsie affecte de 2 à 8 % des grossesses<ref name="Abalos 2013"/>, selon les pays et l'ethnie. Il s'agit d'une cause majeure de mortalité maternelle dans les pays en voie de développement<ref name="Khan 2006"/>. Son incidence tend à augmenter dans les pays développés<ref name="Wallis 2008"/>, probablement en rapport avec les facteurs de risque (obésité et diabète entre autres).

Facteurs de risque

La prééclampsie lors d'une grossesse antérieure et l'hypertension artérielle préexistante sont des facteurs de risque.

D'autres facteurs de risques maternels existent :

• la primiparité (première grossesse : risque multiplié par 3<ref name="Milne 2005" />) ;
• un âge maternel supérieur à 40 ans ;
• une obésité (multiplie le risque par 1,5 environ<ref name="Milne 2005" />) ;
• un diabète préexistant (multiplie le risque par 3 environ) ;
• la présence d'anticorps antiphospholipides (multiplie le risque par 9 environ<ref name="Milne 2005" />) ;
• la notion d'une maladie thromboembolique, d'une maladie rénale, ainsi que la haute altitude<ref name="amjog1999" />.

Le risque est augmenté en cas de grossesse gémellaire (et plus) avec une multiplication du risque par 3 environ<ref name="Milne 2005"/> et en cas de primiparité (première grossesse d'un couple donné). Cette primiparité fait évoquer un possible mécanisme de réaction au sperme, étayé par d'autres arguments<ref name="Koelman 2000"/>.

La notion d'une hypertension artérielle gravidique dans la famille multiplie le risque de survenue par 3<ref name="Milne 2005"/>.

Chez les fumeuses, le monoxyde de carbone issu de la combustion semble réduire le risque de survenue d'une prééclampsie ou d'une hypertension artérielle gravidique<ref name="Karumanchi 2010"/>. Il est évidemment conseillé de ne pas fumer pendant la grossesse, le risque de prééclampsie étant bien moindre comparé à celui de développer une autre pathologie liée directement au tabac.

Physiopathologie de l'éclampsie et examen anatomopathologique du placenta

La pathologie fait suite à un défaut de placentation. Le fait de ne pas descendre suffisamment bas sur les artères spiralées de la muqueuse utérine, laisse à ces artères leurs cellules musculaires (parois vasculaires). Elles gardent des capacités de vasoconstriction qu'elles perdraient en temps normal quand le placenta s'insère en profondeur. Cette mauvaise vascularisation du placenta<ref name="Pijnenborg 2006"/> par les artères spiralées induit une souffrance principalement hypoxique du placenta. Ce dernier réagit en libérant toute une série de substances toxiques pour l'organisme maternel. Ces substances sont au départ libérées pour compenser le défaut de vascularisation, provoquant notamment une hypertension artérielle et une réduction de la perfusion des autres organes. L'interaction placenta en souffrance-organisme maternel est différente pour chaque mère et les organes éventuellement défaillants varient d'une personne à l'autre.

Du fait de ce défaut de perfusion des chambres intervilleuses, le placenta est macroscopiquement hypotrophique. Histologiquement on peut observer des lésions d'infarctus, d'hypoxie-ischémie villositaire, et parfois même des lésions d'athérome et de villite chronique<ref name="Nessmann 2001"/>.

Dépistage précoce et prévention

Le dépistage de la prééclampsie est possible depuis environ 2010 via la mesure de différents facteurs biochimiques et obstétriques. La combinaison de ces informations permet l’évaluation d’un risque que la femme enceinte développe une prééclampsie au cours de la grossesse en cours, permettant ainsi au médecin ou à la sage-femme de prévenir le développement de la maladie <ref>Modèle:Lien web</ref>.

Le dépistage de la prééclampsie se fait au premier trimestre<ref name=rolnik>Modèle:Article</ref>, à au moins Modèle:Nb de grossesse et moins de Modèle:Nb. Il comprend une analyse de sang pouvant être réalisée en même temps que le dépistage de la trisomie 21 au Modèle:1er de la grossesse. Le dépistage consiste à mesurer la concentration plasmatique de deux biomarqueurs, les protéines PlGF<ref name=":0" /> (Modèle:Lang) et PAPP-A<ref name=":0">Modèle:Lien web</ref>, et d’associer ces dosages à des données collectées par les gynécologues-obstétriciens ou sage-femme : doppler des artères utérines, mesure de la pression artérielle moyenne de la patiente, âge maternel, tabac, origine géographique, IMC, antécédents hypertensifs et parité.

L’association de tous ces paramètres permet d’établir un risque prédictif, comme cela est réalisé pour la trisomie 21, avec un taux de détection pouvant aller jusqu’à 96,3 %. Toutefois, il s’agit d’un dépistage et non pas d’un diagnostic. Il est donc important de garder en tête que cela comporte un taux de faux négatifs également, autrement dit des patientes qui ne seront pas détectées.

Des études réalisées en Europe en 2017<ref name=rolnik/> montrent la capacité de cette approche à réellement détecter les patientes avec un risque élevé de développer une prééclampsie, et surtout de pouvoir prévenir le développement de la maladie et mettant en place un traitement préventif à base d'aspirine. Chez les femmes à risque, une prise quotidienne d'aspirine (Modèle:Nb) au coucher, commencée suffisamment tôt dans la grossesse (avant la Modèle:16e), permet de réduire de 62 % le nombre de prééclampsies<ref name=rolnik/>.

Prévention

Chez la femme à risque, l'administration de petites doses d'aspirine pourrait diminuer le risque de survenue d'une prééclampsie<ref name="Askie 2007"/><ref name="bujold2015">Modèle:Cite pmid</ref>. Pour que ce type de traitement soit efficace, il doit débuter avant Modèle:Nb de grossesse, d'où l'importance d'identifier les grossesses à risque suffisamment tôt. Les dernières études ont toutefois montré un gain significatif avec plus de 60 % de patientes affectées en moins lorsque le traitement est correctement suivi.

Les directives sur la prévention de la prééclampsie dans différents pays (ex. Australie, Canada, France, Allemagne, Italie, Royaume-Uni, États-Unis<ref>Hypertension in pregnancy: report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy, Obstet Gynecol, 2013;122:1122-1131</ref>) recommandent l'administration de faibles doses d'aspirine pour toutes les grossesses à risque, dès le premier trimestre, ou au moins avant la semaine 16. En outre, le calcium est recommandé pour les femmes qui suivent des régimes pauvres en calcium ou souffrant d’une carence en calcium, conformément aux directives locales en France, Australie et Nouvelle-Zélande et dans le cadre de la prévention de la prééclampsie. Une méta-analyse récente de plusieurs études démontre que la prise d'aspirine à faible dose, commencée au plus tard la Modèle:16e de gestation, entraîne une réduction de 89 % des cas de prééclampsie pour les patientes ayant accouché avant Modèle:Nb de gestation.

Le calcium, donné par voie orale à la dose de 1 g par jour, permet de diminuer de près de moitié le risque de prééclampsie<ref>Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Torloni MR, Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems, Cochrane Database Syst Rev, 2018;10CD001059</ref>.

Diagnostic

Chez une femme enceinte, le diagnostic est donné par la présence d'une hypertension artérielle (systolique > Modèle:Unité et/ou HTA diastolique > Modèle:Unité) et d'une protéinurie (supérieure à Modèle:Nb) après la vingtième semaine d'aménorrhée (20SA)<ref name="Obstet Gynecol 2013"/>.

Elle doit être suspectée en cas de céphalées, vertiges, troubles de la vue ou lorsque le fœtus est trop petit par rapport à l'âge gestationnel<ref name="Milne 2009"/>.

Elle doit être distinguée de l'hypertension artérielle gravidique, sans protéinurie et d'une hypertension artérielle simple, préexistante à la grossesse.

Signes de gravité

Ils doivent alerter les patientes, surtout si elles présentent un des facteurs de risque.

• Oligurie
• Douleur de l'hypochondre droit
• Thrombopénie et anémie
• Hyperuricémie
• Œdèmes des membres inférieurs
• Réflexes ostéotendineux vifs
• Vomissements

Dans sa forme sévère, la patiente présente une hypertension artérielle sévère (systolique supérieure à Modèle:Nb et/ou diastolique supérieure à Modèle:Nb) avec des troubles neurosensoriels tels des céphalées, des troubles visuels jusqu'à l'éclampsie et des troubles rénaux telles l'anurie, la protéinurie sévère (supérieure à Modèle:Unité/Modèle:Nb) et l'insuffisance rénale.

Complications

Les complications possibles sont nombreuses et graves :

• éclampsie, consistant en une crise musculaire tonicoclonique semblable à l'épilepsie ;
• hématome rétroplacentaire ;
• HELLP syndrome, consistant en une hémolyse, une forte diminution du taux des plaquettes sanguines (thrombopénie) avec une défaillance hépatique. Ce syndrome complique 10 à 20 % des prééclampsies sévères et survient dans les deux tiers des cas avant l'accouchement<ref name="Haram 2009"/> ;
• CIVD (coagulation intravasculaire disséminée) ;
• insuffisance rénale aiguë avec dans les cas extrêmes une nécrose corticale ;
• stéatose hépatique aiguë gravidique, hématome sous capsulaire du foie ;
• tableau d'ischémie cérébrale : cécité corticale ;
• décollement rétinien exsudatif ;
• retard de croissance Modèle:Lang, augmentation faible du risque de survenue de cardiopathies congénitales de type défects<ref>Auger N, Fraser WD, Healy-Profitós J, Arbour L, Association between preeclampsia and congenital heart defects, JAMA, 2015;314:1588-1598</ref> ;
• mort fœtale Modèle:Lang.

Même si l'évolution immédiate est satisfaisante, il existe un risque majoré, à long terme (plusieurs décennies) de survenue d'une microalbuminurie<ref name="McDonald 2010"/> et même d'une insuffisance rénale nécessitant une dialyse<ref name="Vikse 2008"/>. Le risque de développer une hypertension artérielle<ref name="Bellamy 2007"/> ou un diabète<ref name="Lykke 2009"/> est multiplié par 3, avec les complications cardiovasculaires qui en découlent. Il semble exister une légère élévation du risque de développer une hypothyroïdie<ref name="Mannisto 2013"/>. Chez l'enfant, né après prééclampsie, les chiffres tensionnels ainsi que le poids sont plus élevés<ref name="Davis 2012"/>, avec un risque augmenté de survenue d'accidents vasculaires cérébraux à l'âge adulte<ref name="Kajantie 2009"/>. La prééclampsie pourrait intervenir dans l'apparition de retard de développement et d'autisme chez l'enfant<ref>Cheryl K. Walker, Paula Krakowiak, Alice Baker, Robin L. Hansen, Sally Ozonoff et Irva Hertz-Picciotto, Preeclampsia, Placental Insufficiency, and Autism Spectrum Disorder or Developmental Delay JAMA Pediatr. Published online December 08, 2014. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.2645 lire en ligne</ref>.

Traitement

La prise en charge de la prééclampsie se fait en milieu hospitalier avec une surveillance maternelle et fœtale rapprochée.

Seule la naissance de l’enfant permet d'arrêter la sécrétion du placenta et l'évolution de la prééclampsie vers ses complications neurologiques, hépatiques et rénales. Les complications peuvent toutefois survenir dans les Modèle:Nb du post-partum, et nécessitent une surveillance adaptée. Le terme doit être discuté suivant l'état maternel : un terme précoce est bénéfique pour la maman mais comporte des risques pour l'enfant<ref>Chappell LC, Cluver CA, Kingdom J, Tong S, Pre-eclampsia, Lancet, 2021;398:341-354</ref>.

Avant 34 semaines d’aménorrhée, il est souhaitable de réaliser une maturation pulmonaire fœtale par corticoïdes. En cas de complications graves, une extraction fœtale en urgence peut être indiquée pour sauvetage maternel.

En attendant un terme d'accouchement compatible entre la vie de l'enfant et la sauvegarde de celle de la mère, celle-ci peut recevoir des médicaments antihypertenseurs sous surveillance médicale en milieu hospitalier.

Le sulfate de magnésium en intraveineux permet de limiter l'apparition de l'éclampsie<ref name="Magpie 2002"/>.

Voir aussi

Articles connexes

• Hypertension artérielle gravidique