Syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone anti-diurétique

Modèle:Infobox V3/Début Modèle:Infobox V3/Image Wikidata {{#if:|Modèle:Infobox V3/Séparateur|}} Modèle:Infobox V3/Tableau début Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte {{#if:Modèle:WikidataModèle:WikidataModèle:Wikidata |Modèle:Infobox V3/Tableau finModèle:Infobox V3/Tableau début |}} Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata {{#if:|Modèle:Infobox V3/Tableau fin Modèle:Infobox V3/Tableau début|}} Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau fin Modèle:Infobox V3/Tableau début Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Wikidata Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau Ligne mixte Modèle:Infobox V3/Tableau fin Modèle:Infobox V3/Titre Bloc Modèle:Infobox V3/Fin avec Wikidata{{#if:||{{#if:Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone.webm|{{#if:||}}|}}}} Le syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone anti-diurétique (SIADH), ou syndrome de Schwartz-Bartter, est un syndrome responsable d'hyponatrémie de dilution. Il se caractérise par une libération excessive d'hormone antidiurétique (ADH ou vasopressine) de l'hypophyse postérieure<ref name="heng2006">Heng, A-E. Modèle:Et al. « Syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique: diagnostic et prise en charge » Réanimation 2006;15(6):490-496.</ref>.

Historique

Ce syndrome a été décrit pour la première fois par des chercheurs de Boston, Massachusetts et Bethesda, Maryland (dont le Modèle:Dr) dans le cas de patients atteints de cancer du poumon<ref name="pmid13469824">Modèle:Article cité dans Modèle:Article</ref>.

Fichier:Pituitary gland.gif

Vue tridimensionnelle de l'hypophyse (en rouge)

Physiopathologie

L'hormone anti-diurétique (ADH) contrôle la concentration osmolaire de l'organisme autour de 285 mOsm/kg d'eau (Posm = [Na+ x 2] + Glycémie (mmol/L))<ref> Modèle:Lien web</ref>. Elle maintient une concentration osmolaire stable par l'intermédiaire du volume d'eau contenu dans le corps humain. L'ADH entraîne une réabsborption d'eau « pure » au niveau du tube collecteur en stimulant l'insertion d' aquaporines de type 2<ref> Modèle:Lien web</ref>, diminuant ainsi la diurèse. L'eau retenue permet de diluer les osmoles en trop et donc d'arrêter la stimulation de la sécrétion d'ADH. Dans le SIADH, on a donc une hyponatrémie hypo-osmolaire normovolémique<ref name="sfe"> Modèle:Lien web</ref>.

Les mécanismes de sécrétion d'ADH en dehors de ses contrôles habituels sont imparfaitement élucidés. Des tissus deviennent capables de sécréter une hormone semblable à l'ADH en grande quantité ; c'est le cas des cancers et infections broncho-pulmonaires.

Clinique

Il n'y a pas de signe spécifique de ce syndrome. Les signes majeurs sont ceux de l'hyperhydratation intracellulaire ou hyponatrémie ; nausées, vomissements, troubles du comportement et confusion. Dans les cas d'hyponatrémie sévère, le coma et les convulsions sont fréquentes. Nous pouvons tout de même noter une corrélation entre la natrémie et les signes cliniques<ref name="sfe" /> :

• >125 mmol/L : le patient peut-être asymptomatique ou présenter :
  • anorexie, nausée, vomissement voire des troubles de l'attention et de la marche ;
• entre 120 et 125 mmol/L : confusion, crampes, céphalées, troubles de l'équilibre et cognitifs. Il est intéressant de noter que le risque de chute et de fracture est augmenté à cause de l'ostéoporose et de la rhabdomyolyse favorisées par l'hyponatrémie chronique ;
• entre 115 et 120 mmol/L : stupeur, troubles psychiatriques divers ;
• <115 mmol/L : convulsions, coma.

Les signes cliniques sont d'autant plus importants que l'installation de l'hyponatrémie est rapide.

Biologie

De nombreux critères biologiques permettent de définir le SIADH<ref name="sfe" /> :

• hyponatrémie (inférieure à 135 mmol/L), ainsi qu'une osmolalité plasmatique inférieure à 275 mosm/kg ;
• osmolarité urinaire anormalement élevée (supérieure à 100 mosom/kg) ;
• natriurèse supérieure à Modèle:Unité avec un apport normal en sodium (au moins Modèle:Unité de sel par jour<ref> Modèle:Lien web</ref>) ;
• euvolémie clinique, c'est-à-dire une absence d’œdème ou de pli cutané ;
• absence d'insuffisance rénale, surrénale, thyroïdienne ;
• non utilisation de diurétique dans la semaine précédente ;
• uricémie < 40 mg/L ;
• azotémie < 0,1 g/L.

Si la natrémie est à la limite inférieure de la norme, un test de surcharge hydrique est réalisé en milieu spécialisé. Une personne non atteinte de SIADH excrétera alors 75 % des Modèle:Unité d'eau ingérés dans les 4 heures suivant l'ingestion.

Diagnostics différentiels

Face aux hyponatrémies

Hyponatrémie normo-osmolaire et hyperosmolaire

L'hyponatrémie normo-osmolaire, aussi appelée pseudo-hyponatrémie est généralement causée par une hypertriglycéridémie. L'hyponatrémie hyperosmolaire est plus souvent liée à une hyperglycémie importante<ref name="sfe"/>.

Hyponatrémie hypo-osmolaire hypovolémique

Nous retrouvons donc une perte de sel (osmolalité urinaire élevée) et une déshydratation extracellulaire (cliniquement évaluable par un pli cutané). Les pertes de sels peuvent être d'origine digestive (diarrhées, vomissementsModèle:, etc.), rénale (diurétiques, insuffisance rénale aiguëModèle:, etc.), cutanée (brûlures, sudation importanteModèle:, etc.), et rarement cérébral (par hémorragies sous-arachnoïdiennes).

Le traitement passe par une perfusion de sérum salé isotonique par voie intraveineuse<ref name="sfe"/>.

Hyponatrémie hypo-osmolaire hypervolémique

Cette situation se rencontre avec la présence d'œdèmes dus à une cirrhose décompensée, un syndrome néphrotique ou une insuffisance cardiaque. Le corps dans son ensemble présente donc une hypervolémie (les œdèmes), mais la volémie dite efficace (c'est-à-dire fonctionnelle pour perfuser les organes) est diminuée. Il y a donc une sécrétion d'ADH qui est adaptée à cette volémie fonctionnelle, bien qu'elle soit inadaptée à l'osmolalité plasmatique<ref name="sfe"/>.

Hyponatrémie hypo-osmolaire normovolémique

Il s'agit de l'état du SIADH, il est alors important d'écarter une insuffisance corticotrope et l'hypothyroïdie<ref name="sfe"/>.

Insuffisance corticotrope

Elle sera dépistée en mesurant le taux de cortisol plasmatique ainsi que l'ACTH à Modèle:Heure ou en urgence (afin de prouver l'origine hypophysaire du déficit en cortisol)<ref name="sfe"/>. Pour rappel, le cortisol a pour effet, entre autres, d'augmenter la glycémie et la tension artérielle, et de freiner la sécrétion d'ADH<ref name="sfe" />.

Ainsi, une insuffisance en cortisol aura pour effet :

• tendance à l'hypoglycémie qui stimule à l'état physiologique la sécrétion d'ADH ;
• hypotension artérielle qui diminuera la filtration glomérulaire qui stimulera ainsi logiquement la sécrétion d'ADH ;
• la levée du frein à la sécrétion d'ADH<ref name="sfe"/>.

Insuffisance surrénale aiguë

Le déficit en minéralocorticoïdes (l'aldosterone) induit une perte rénale de sel. S'ensuit alors une déshydratation extracellulaire ainsi qu'une hyperhydratation intracellulaire par hypersécrétion de vasopressine<ref name="sfe"/>.

Hypothyroïdie proto-thyroïdienne

Cette situation ne s'accompagne d'hyponatrémie que dans les formes sévères, avec une TSH très élevée. Il y a alors une diminution de la filtration glomérulaire ainsi qu'une tendance à l'hypovolémie entraînant une augmentation de la synthèse d'ADH. On pourra noter cliniquement un myxœdème<ref name="sfe"/>.

Hypopituitarisme antérieur

Plusieurs lignées pituitaires antérieures sont touchées : ACTH et TSH notamment. Il en découle -entre autres- une hyponatrémie. C'est pour cela que l'on dosera le taux de cortisol dans le sang, la TSH ainsi que la T4l. On peut alors traiter ces déficits par opothérapie substitutive<ref name="sfe"/>.

Etiologies

• Hémorragie méningée
• Traumatisme crânien

Pratiquement toutes les atteintes neurologiques peuvent induire un SIADH. On peut le voir notamment lors d'intervention par voie trans-sphénoïdale d'adénomes corticotropes. Il faut alors faire particulièrement attention au relargage d'ADH et à l'hyponatrémie survenant vers le Modèle:7e jour<ref name="sfe"/>.

• Cancers<ref name="heng2006"/>
  • Cancer pulmonaire<ref name="heng2006"/> (notamment le cancer pulmonaire à petites cellules)
  • Lymphomes, Maladie de Hodgkin<ref name="heng2006"/>
• Infections
  • Abcès du cerveau<ref name="heng2006"/>
  • Pneumonie<ref name="heng2006"/>
  • Abcès pulmonaire<ref name="heng2006"/>
  • Aspergillose bronchopulmonaire<ref name="heng2006"/>
  • Coqueluche maligne
• Causes endocriniennes
  • insuffisance surrénalienne
• Médicaments
  • ISRS
  • Chlorpropamide
  • Cyclophosphamide
  • Carbamazépine
  • Desmopressine, ocytocine<ref name="sfe"/>
  • Opiacés, nicotine<ref name="sfe"/>
  • Inhibiteurs de la pompe à proton<ref name="sfe"/>
  • Quinolone, linézolides<ref name="sfe"/>
• Divers
  • Douleur<ref name="sfe"/>
  • Nausées<ref name="sfe"/>
  • Hypoglycémie<ref name="sfe"/>
  • Hypotension<ref name="sfe"/>
  • Effort musculaire intense<ref name="sfe"/>
• Idiopathique
• Rares
  • mutation activatrice du récepteur V2<ref name="sfe"/>
  • hyponatrémie du marathonien<ref name="sfe"/>
  • infections liées au VIH<ref name="sfe"/>
  • Meningite tuberculeuse

Traitement

La normalisation de la natrémie doit toujours se faire prudemment sous risque de déclencher une myélinolyse centropontine<ref>Modèle:Lien web</ref> qui donne un tableau d'accident vasculaire cérébral pseudobulbaire.

Indications

Un traitement est indiqué dans différentes situations :

Traitement généraux

De manière générale, une hyponatrémie menaçante (< 115 mmol/L et/ou avec des signes neurologiques) nécessite un traitement urgent à base de perfusion de chlorure de sodium hypertonique<ref name="sfe"/>. La vitesse de correction de la natrémie ne doit cependant pas dépasser les 12 mmol/24 heures pour éviter la myélinolyse centropontine<ref name="sfe"/>.

Le traitement de la cause du SIADH est évidemment important.

Quand traiter

Les situations où l'on traitera un SIADH sont les suivantes :

• des symptômes cliniques sévères ou apparus depuis moins de deux jours: coma, convulsion, détresse respiratoire. La première ligne de traitement sera alors le sérum salé hypertonique à 20 %<ref name="sfe"/> ;
• si les symptômes sont plus modérés on pourra utiliser le sérum salé hypertonique ainsi que le tolvaptan<ref name="sfe"/> ;
• s'il y a peu ou pas de symptômes, ou s'il y a des troubles cognitifs discrets, il est préférable de mettre en place une restriction hydrique associée au tolvaptan.

Restriction hydrique

Son efficacité dépend essentiellement de la rigueur de la restriction, souvent mal supportée par les malades. Elle doit donc être réévaluée tous les jours en fonction du ionogramme sanguin. Par exemple, une hyponatrémie inférieure à Modèle:Unité doit conduire à une restriction hydrique à Modèle:Unité par Modèle:Nobr<ref name="sfe"/>.

Déméclocycline

Il s'agit d'une tétracycline induisant un diabète insipide néphrogénique. Le patient aura alors une soif intense ainsi qu'une excrétion de grande quantité d'urine diluée<ref name="sfe"/>.

Il y a cependant des contre-indications à ce traitement :

• Modèle:Page h' ;
• insuffisance hépato-cellulaire ;
• avoir moins de 8 ans ;
• grossesse ;
• allaitement ;
• asthme ;
• hypertension artérielle sévère non contrôlée ;
• rétinoïdes par voie orale<ref name="sfe"/>.

Aquarétiques

Ce sont des antagonistes non peptidiques des récepteurs V2 de la vasopressine<ref name="heng2006"/> aussi testés dans le traitement des cirrhose et de l'insuffisance cardiaque<ref name="sfe"/>. Le principal médicament est le tolvaptan<ref name="sfe"/>.

Effets indésirables

Le tolvaptan expose à différents effets indésirables<ref name="Prescrire">Modèle:Ouvrage</ref> :

• xérostomie ;
• hypernatrémie ;
• hyperglycémie.

Ce traitement peut aussi occasionner des atteintes hépatiques graves, parfois mortelles<ref name="Prescrire" />.

Il est donc important de surveiller la fonction hépatique et de limiter la durée du traitement à un mois maximum<ref name="Prescrire" />.

Voir aussi

• {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Modèle:Lang Eur J Neurol. 2001;8:103-9. Modèle:PMID.
• Modèle:Lien web