Hyperthyroïdie

Modèle:Autre4

L'hyperthyroïdie (appelée aussi dans des cas très prononcés Modèle:Incise thyréotoxicose ou thyrotoxicose) est le syndrome clinique causé par un excès de thyroxine libre circulante (FT4) ou de triïodothyronine libre (FT3), ou les deux.

Chez les humains, les causes principales sont la maladie de Basedow (cause la plus fréquente : 70-80 % des cas), l'adénome toxique de la thyroïde, le goitre multinodulaire toxique, et la thyroïdite sub-aiguë.

Rappel biologique

Modèle:Article détaillé

La glande thyroïde, stimulée par la TSH (thyroid-stimulating hormone), secrète deux hormones, la thyroxine (= tétraiodothyronine) ou T4 et la triiodothyronine (T3). La première est une prohormone, transformée en la seconde qui constitue la forme active.

L'hyperthyroïdie consiste en l'augmentation des taux de T3 et de T4 dans le sang. Si cette hypersecrétion est secondaire à une maladie de la thyroïde (ce qui est vrai dans la quasi-totalité des cas), la TSH est effondrée (par rétrocontrôle)

Épidémiologie

L'incidence annuelle est de 0,6 pour Modèle:Unité. Elle est quatre fois moindre chez les hommes<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Wang C, Crapo LM, « The epidemiology of thyroid disease and implications for screening » Endocrinol Metab Clin North Am. 1997;26:189-218.</ref>. La prévalence aux États-Unis est de 1,3 %<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Golden SH, Robinson KA, Saldanha I, Anton B, Ladenson PW, « Clinical review: prevalence and incidence of endocrine and metabolic disorders in the United States: a comprehensive review » J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:1853-1878.</ref>.

Causes

La cause la plus fréquente chez le sujet jeune est la maladie de Basedow et chez le sujet âgé, le nodule toxique ou le goitre multinodulaire, surtout si l'apport iodé de la nourriture est pauvre<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Laurberg P, Pedersen KM, Vestergaard H, Sigurdsson G, « High incidence of multinodular toxic goitre in the elderly population in a low iodine area vs. high incidence of Graves' disease in the young in a high iodine intake area: comparative surveys of thyrotoxicosis epidemiology in East-Jutland Denmark and Iceland » J Intern Med. 1991;229:415-420.</ref>. Les thyroïdites, entraînant le relargage d'hormones thyroïdiennes à la suite de la destruction cellulaire, comptent pour 10 % des hyperthyroïdies<ref name="Franklyn 2012">{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Franklyn JA, Boelaert K, « Thyrotoxicosis » Lancet 2012;379:1155-1166.</ref>.

Les autres causes sont rares.

La maladie de Basedow

Modèle:Article détaillé

C'est la première cause d'hyperthyroïdie en termes de fréquence. Elle est plus fréquente chez la femme jeune. On retrouve de manière non constante un souffle à l'auscultation de la glande thyroïde qui est augmenté de volume, un discret gonflement des parties molles de la jambe (myxœdème prétibial) ou des globes oculaires légèrement proéminents (exophtalmie). Le diagnostic est fait en présence de TSI (Modèle:Lang) dans le sang des patients. La structure de cette TSI est proche de celle de la TSH et stimule ainsi la production d'hormones thyroïdiennes par la glande.

Le nodule toxique

Le nodule toxique de Plummer est évoqué devant le nodule isolé de la glande thyroïde qui peut parfois être palpé et surtout, par la fixation d'iode radioactif de ce dernier de manière exclusive à la scintigraphie thyroïdienne, le reste de la glande n'étant plus visualisé. Il devient une cause importante d'hyperthyroïdie chez la personne âgée. Son traitement demande l'éradication du nodule, que cela soit par chirurgie ou par iode radioactif.

Les thyroïdites

Elle peut être :

infectieuse (thyroïdite de De Quervain dans un contexte grippal) ou post opératoire ;
auto-immune comme lors de la thyroïdite de Hashimoto avec la présence d'anticorps anti-TPO ;
survenir après un accouchement (assez fréquente puisqu'elle concerne jusqu'à 10 % des parturientes, le plus souvent très discrète et guérissant sans séquelle).

Elle évolue parfois vers une hypothyroïdie (diminution des hormones thyroïdiennes) régressive.

La scintigraphie montre alors l'absence totale de fixation de l'iode radioactif (scintigraphie blanche).

Autres causes

Parmi les autres causes possible, on distingue :

le goitre multinodulaire : le goitre est révélé à l'examen clinique de la glande, il peut être suffisamment important pour causer des compressions des structures adjacentes. La fonctionnalité des nodules est affirmée par la scintigraphie thyroïdienne. Le traitement est essentiellement chirurgical : l'utilisation d'iode radioactif peut faire disparaître l'hyperthyroïdie clinique mais ne parvient pas, en règle générale, à faire diminuer le goitre<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Erickson D, Gharib H, Li H, van Heerden JA, « Treatment of patients with toxic multinodular goiter » Thyroid 1998;8:277-282.</ref> ;
l'association d'une maladie de Basedow et de nodules fonctionnels (syndrome de Marine-Lenhart)<ref>Modèle:Article</ref> ;
le cancer de la thyroïde évolué ;
l'adénome hypophysaire à TSH ;
la prise d'hormone thyroïdienne en quantité trop élevée ;
effet secondaire de la prise de certains médicaments, surtout du fait de leur richesse en iode dans le principe actif ou les excipients : antiseptiques contenant de l'iode (polyvidone), produits de contraste de radiologieModèle:Etc. L'amiodarone peut donner également des hypothyroïdies. L'hyperthyroïdie de l'amiodarone est plus fréquente dans les régions avec apports iodés insuffisants<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Basaria S, Cooper DS, « Amiodarone and the thyroid » Am J Med. 2005;118:706-714.</ref>. Elle impose l'arrêt de ce médicament lorsque c'est possible, en sachant que sa demi-vie prolongée (plus de 100 jours) fait que l'imprégnation en médicament va persister très longtemps.

Signes et symptômes

La plupart des signes restent non spécifiques ou peuvent être discrets. La sévérité des signes est corrélée avec les taux hormonaux<ref>Iglesias P, Devora O, Garcia J, Tajada P, Garcia-Arevalo C, Diez JJ, Severe hyperthyroidism: aetiology, clinical features and treatment outcome, Clin Endocrinol (Oxf), 2010;72:551-557</ref>. Ils sont toutefois plus frustes chez la personne âgée<ref>Boelaert K, Torlinska B, Holder RL, Franklyn JA, Older subjects with hyperthyroidism present with a paucity of symptoms and signs: a large cross-sectional study, J Clin Endocrinol Metab, 2010;95:2715-2726</ref>.

L'hyperthyroïdie peut se manifester par tout ou partie des signes ci-dessous.

Signes généraux

Une perte de poids malgré un appétit conservé ou accru (polyphagie).
Une prise de poids dans environ 10 % des cas.
Une chaleur ressentie comme insupportable (thermophobie).
Une polydipsie, soif excessive.
Une asthénie, fatigue, à l'instar de l'hypothyroïdie, pouvant avoir comme conséquence des troubles de l'érection dans la moitié des cas, chez l'homme, réversible sous traitement<ref>Carani C, Isidori AM, Granata A et al. Multicenter study on the prevalence of sexual symptoms in male hypo- and hyperthyroid patients, J Clin Endocrinol Metab, 2005;90:6472-6479</ref>.

Signes cardiorespiratoires

Une fréquence cardiaque élevée (tachycardie) avec des palpitations ou des extrasystoles auriculaires<ref>Wustmann K, Kucera JP, Zanchi A et al. Activation of electrical triggers of atrial fibrillation in hyperthyroidism, J Clin Endocrinol Metab, 2008;93:2104-2108</ref>.
Un essoufflement (dyspnée) ;
Un pouls irrégulier pouvant correspondre à une fibrillation auriculaire, cette dernière pouvant être présente même en cas d'hyperthyroïdie dite sub-clinique<ref>Cappola AR, Fried LP, Arnold AM et als. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults, JAMA, 2006;295:1033-1041</ref>.
Des tremblements fins des extrémités, conséquence de l'excès de circulation sanguine rapide du sang (Attention, ce tremblement n'est pas d'origine neurologique !).

Le tout peut se compliquer soit :

d'une insuffisance cardiaque typiquement à haut débit, régressive le plus souvent après normalisation des hormones thyroïdiennes mais pouvant aboutir à des séquelles dans un tiers des cas<ref>Siu CW, Yeung CY, Lau CP, Kung AW, Tse HF, Incidence, clinical characteristics and outcome of congestive heart failure as the initial presentation in patients with primary hyperthyroidism, Heart, 2007;93:483-487</ref> ;
de douleurs thoraciques pouvant évoquer une angine de poitrine.

Signes digestifs

Diarrhée chronique.
Nausées ou vomissements<ref name="wang1989">Modèle:Cite pmid</ref>.

Signes neurologiques

Il existe une diminution de la force musculaire (myopathie endocrinienne) avec parfois diminution de la taille des muscles (atrophie musculaire)<ref>{{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Norrelund H, Hove KY, Brems-Dalgaard E. Modèle:Et al. « Muscle mass and function in thyrotoxic patients before and during medical treatment » Clin Endocrinol (Oxf), 1999;51:693-699.</ref>.
La maladie peut se présenter sous forme de dépression ou irritabilité.
Dans les formes graves, l'hyperthyroïdie peut entraîner un coma, des mouvements anormaux sous forme de chorée<ref name="docherty2011">Modèle:Cite pmid</ref>, des troubles du comportement pouvant ressembler à une psychose.

Signes cutanés

Peau luisante, chaude et humide.
Prurit isolé

Signes endocrino-sexuels

Plusieurs symptômes sont décrits<ref>Krassas GE, Poppe K, Glinoer D, Thyroid function and human reproductive health, Endocr Rev, 2010;31:702–755</ref> :

impuissance ;
augmentation de la taille des seins (gynécomastie) ;
aménorrhée secondaire sans infertilité.

Divers

L'hyperthyroïdie, même modérée (dite sub-clinique) peut se compliquer d'une décalcification osseuse (ostéoporose secondaire)<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Tauchmanova L, Nuzzo V, Del Puente A Modèle:Et al. « Reduced bone mass detected by bone quantitative ultrasonometry and DEXA in pre- and postmenopausal women with endogenous subclinical hyperthyroidism » Maturitas 2004;48:299-306</ref>.
Certaines thyrotoxicoses peuvent ainsi faciliter un saturnisme inattendu, via une contamination de l'organisme par relargage du plomb antérieurement stocké dans les os<ref name="PbHyperthyroidie94"> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Rose H. Goldman, Robert White, Stephen N. Kales, Howard Hu. « Lead poisoning from mobilization of bone stores during thyrotoxicosis » American Journal of Industrial Medicine 1994 Volume 25, Issue 3, pages 417–424, March 1994 on line 2007/01/19 ; Modèle:DOI</ref>. Dans ce dernier cas, l'augmentation de la plombémie est accompagnée d'une augmentation du taux sérique d'ostéocalcine qui reflète l'augmentation du remodelage osseux qui accompagne souvent l'hyperthyroïdie<ref name=PbHyperthyroidie94/>.
Inversement ou en retour le plomb pourrait affecter la thyroïde en inhibant la captation d'iode, phénomène d'abord observé chez l'animal puis confirmé chez l'Homme dans les années 1960<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Harold H. Sandstead, Edwin G. Stant, A. Bertram Brill, Luis I. Arias, Robert T. Terry. « Lead Intoxication and the Thyroid »Arch Intern Med. 1969;123(6):632-635. (Résumé)</ref>^,<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Robins Modèle:Et al. « Depressed Thyroid Indexes Associated With Occupational Exposure to Inorganic Lead » Arch Intern Med. 1983;143:220-224. (Résumé)</ref>, y compris dans un cas d'intoxication saturnine liée à la présence d'une balle en plomb non extraite de l'organisme<ref>Cagin Modèle:Et al. « Bullets, Lead Poisoning, and Thyrotoxicosis » Ann Intern Med. 1978;89:509-511 (Résumé)</ref>.
On observe une élévation de l'hormone TSH ou une chute de la thyroxine sérique et libre, en cas d'exposition chronique et plutôt quand la plombémie dépasse Modèle:Unité/Modèle:Unité<ref> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} López CM, Piñeiro AE, Núñez N, Avagnina AM, Villaamil EC, Roses OE. « Thyroid hormone changes in males exposed to lead in the Buenos Aires area (Argentina) » Pharmacol Res. 2000;42(6):599-602. Modèle:PMID</ref>.

Éléments biologiques

Diminution de la concentration de cholestérol sanguin (hypocholestérolémie).
Anémie (diminution de la concentration d'hémoglobine dans le sang).
Neutropénie (diminution du nombre de polynucléaire neutrophiles sanguin).

Glande thyroïde

Selon la cause de l'hyperthyroïdie on observe un goitre, un nodule thyroïdien, une hypertrophie thyroïdienne...

Diagnostic

Le diagnostic est établi par un examen sanguin : mesure du taux de TSH dans le sang. Un taux effondré de TSH est spécifique d'une hyperthyroïdie périphérique (l'immense majorité des hyperthyroidies, secondaire à une atteinte de la thyroïde). Le diagnostic est confirmé par une mesure du taux de T3 libre et T4 libre sanguin que l'on retrouve augmenté. L'augmentation de ces deux hormones peut cependant être dissociée avec des cas rares d'hyperthyroïdie à T3, la T4 étant normale<ref>Weetman AP, Investigating low thyroid stimulating hormone (TSH) level, BMJ, 2013;347:f6842</ref>. Si la TSH est basse et la T4 et T3 sont normales sur des dosages répétées, on parle d'« hyperthyroïdie infraclinique ».

Une fois le diagnostic fait, il reste à rechercher la cause. Il est indispensable de doser les anticorps spécifiques (Anticorps anti-récepteur de la TSH, anti-thyroglobuline, anti-thyropéroxydase « anti-TPO ») et de réaliser un examen d'imagerie de la thyroïde : échographie (par ultrasons) ou scintigraphie (par injection d'un isotope radioactif qui se fixe sur la glande thyroïde et dont le rayonnement est détecté par une caméra à scintillations). Ces examens précisent l'aspect de la glande et la répartition géographique de son activité (fixation à la scintigraphie).

Traitement

La prise en charge de l'hyperthyroïdie a fait l'objet de la publication de recommandations par l'American Thyroid Association en 2011<ref name="Bahn 2011"> {{#invoke:Langue|indicationDeLangue}} Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS Modèle:Et al. American Thyroid Association; American Association of Clinical Endocrinologists. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists, Thyroid, 2011;21:593-646</ref>.

Le choix du traitement dépend de la cause, de la sévérité et du terrain.

Iode

Un traitement d'urgence est l'ingestion de solution saturée d'iodure de potassium (SSKI), un fort taux d'ion iodure permettant de stopper temporairement la sécrétion de thyroxine par la thyroïde.

Chirurgie

Elle consiste en l'ablation de la totalité ou d'une grande partie de la glande thyroïdienne. La chirurgie se doit de respecter les glandes parathyroïdes de petite taille et situées en arrière de la thyroïde. Elle doit également passer en dehors du nerf récurrent qui remonte en arrière de la glande. La section de ce nerf peut entraîner un changement de la voix (dysphonie) du fait qu'il innerve les cordes vocales.

Radiothérapie métabolique

Dans le cas de l'hyperthyroïdie, une radiothérapie métabolique peut être prescrite. Il s'agit de l'ingestion d'iode 131 radioactif qui va se fixer sur la glande thyroïde et la détruire. Ce traitement n'est proposé qu'à certaines formes de maladie de Basedow et est naturellement inefficace en cas de non fixation de l'iode sur la glande (scintigraphie blanche).

Elle expose à un risque d'hypothyroïdie (comme la chirurgie par ailleurs) qui est facilement traitée par la prise d'hormones thyroïdiennes.

Les antithyroïdiens de synthèse

Il s'agit de médicament inhibant la production d'hormones thyroïdiennes, comme le méthimazole (alias thiamazole), le carbimazole ou le propylthiouracile. Le délai d'efficacité peut être long. Deux techniques de prescription peuvent être utilisés : la titration (ou recherche de la dose minimale efficace) ou la prescription à doses importantes conduisant à une hypothyroïdie et à une substitution hormonale associée<ref>De Leo S, Lee SY, Braverman LE, Hyperthyroidism, Lancet, 2016;388:906–918</ref>.

Traitements non spécifiques

En cas de douleurs, il est possible de donner un antalgique et un antipyrétique en cas de fièvre.

Les bêta-bloquants ralentissent le cœur et diminuent les palpitations ainsi que les tremblements.